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移动式卒中单元的前瞻性、多中心、对照试验。
急性缺血性脑卒中 （也称“急性脑梗死”） 发病4.5小时内，静脉阿替普酶 （重组组织型纤溶酶原激活剂，rt-PA） 溶栓治疗是急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段之一。为给予急性脑梗死患者最好的治疗机会，尽快给予患者静脉溶栓治疗是十分重要且必要的。
急性缺血性卒中救治可以分为3个阶段：院前、急诊、住院治疗。2013年美国心脏协会 （American Heart Association，AHA） /美国卒中协会 （American Stroke Association，ASA） 发布的急性缺血性卒中患者早期管理指南中将卒中急救流程概括为8D生存链：发现 （Detection） 、 派遣 （Dispatch） 、转运 （Delivery） 、到院 （Door） 、检查资料 （Data） 、临床决策 （Decision） 、药物治疗 （Drug） 、安置 （Disposition） 。任何环节发生延误，都可能导致患者错过最佳治疗时间。详见图1。
图1：国际卒中生命链“8D”
目前急性缺血性卒中患者的急诊医疗服务 （EMS） 流程为：急诊救护车送达卒中治疗中心，若CT显示无脑出血，则给予阿替普酶 （rt-PA） 治疗，而特定的脑内大血管闭塞患者可接受血栓切除 （EVT） 治疗，卒中患者接受溶栓或血栓切除的时效性与患者预后显著相关 （图2） 。
图2：EMS一般流程
那么，是不是可以院前就给予数据，急诊评估 （data） ，临床决策 （decision） ，并给予药物治疗 （drug） ，从而缩短给予rt-PA时间呢？
移动式卒中单元 （Mobile Stroke Unit，MSU） 是配备了CT、远程医疗单元及检测实验室的救护车，人员接受过专业的卒中诊断和治疗培训，可以更快地使用rt-PA进行治疗。2021年9月新英格兰杂志发表相关文章，比较了MSU和EMS对改善卒中患者预后的影响。
图3：文献标题截图
本次研究为观察性、前瞻性、多中心、每周交替试验，研究人员评估了急性缺血性脑卒中患者症状发作后4.5小时内MSU或EMS管理对预后的影响。研究的主要结果是Rankin量表得分 （0-6，得分越高，患者预后越差，得分0-1表明患者预后良好） ，对于符合rt-PA治疗标准的患者，进行改良Rankin量表评分 （≥0.91或＜0.91，代表Rankin量表得分≤1或＞1） 。
1515名患者参与研究，其中1047人符合rt-PA治疗标准，617人接受MSU，430人接受EMS治疗。入组、筛选、随访详见图3。
图4：入组，筛选，随机化和随访
MSU组从卒中发作到rt-PA治疗的中位时间为72分钟，EMS组为108分钟。在符合rt-PA标准的患者中，MSU组有97.1%接受了rt-PA治疗，而EMS组为79.5%。符合rt-PA标准的患者，90天修正Rankin量表平均得分如下：MSU组为0.72，EMS组为0.66 （调整后修正Rankin量≥0.91的比值比为2.43，95%CI 1.75~3.36，p＜0.05） 。在符合rt-PA标准的患者中，MSU组55.0%的患者以及EMS组44.4%的患者在90天时的Rankin量表得分为0或1，表明预后良好。所有患者中，MSU组出院时改良Rankin量表的平均得分为0.57，EMS组为0.51 （调整后修正Rankin量≥0.91的比值比为1.82，95%CI 1.39~2.37，p＜0.05） 。次要结果方面MSU组有优势，MSU组90天死亡率为8.9%，EMS组为11.9%。
图5：90天时改良Rankin评分
▎结论：
对于符合组织纤溶酶原溶栓标准的急性缺血性卒中患者，接受MSU治疗在患者预后方面优于EMS。
讨论：
急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每分钟死亡约190万个神经元、140亿个神经突触。所以脑卒中的治疗必须争分夺秒，时间就是大脑，越早静脉溶栓，获益越明显 （图6） ，＜90min给予rt-PA，3.5人就有一人获益，3~4.5h给予rt-PA，14人才有一人获益。
图6：静脉溶栓获益，越早溶栓，获益越明显
先前的试验表明，在第一个“黄金时间”内接受rt-PA治疗的益处大于之后的时间，但2009年至2013年进行的一项分析显示，美国卒中中心也仅有1.3%的患者在卒中发作后一小时内接受了rt-PA治疗。本项研究中，EMS组共有2.6%的患者接受了这种治疗，而在MSU组，这一比例为32.9%，MSU大大缩短静脉溶栓时间，从而90天后获益更明显。
我们有理由相信，随着医疗技术的不断进步，以后120上均能配备CT设备，急性缺血性脑卒中患者能够在120上给予静脉溶栓，可大大缩短接受rt-PA的时间。
参考文献：
[1]James C.Grotta et al.Prospective，Multicenter，Controlled Trial of Mobile Stroke Units.N Engl J Med，September 9，2021.
本文首发：医学界神经病学频道
本文作者：李土明
责任编辑：陆离先生
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