水溶性维生素要不要用盐配？你之前的医嘱可能有误

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　　开维生素，别忽略这几点注意事项！

　　维生素是参与机体多种营养物质代谢、促进生长发育、维持人体生理功能等过程所必需的一类小分子有机化合物，根据其溶解性可分为脂溶性及水溶性两大类。

　　在临床上，经常可见使用0.9%氯化钠注射液溶解注射用水溶性维生素的现象，这种方式是否可行？使用水溶性维生素还有什么注意事项？

　　一起来看今日份的维生素溶媒选择。

　　1.说明书当头一棒，未提及盐配？

　　要解决药物溶媒这个问题，我们先用“医学界医生站App”的用药查询来看注射用水溶性维生素的药品说明书（详见图1）。

　　图1 医学界医生站App-用药查询截图

　　根据用药查询，注射用水溶性维生素可以使用5种不同的溶剂进行溶解，但其中并不包含0.9%氯化钠注射液。即使使用葡萄糖注射液溶解时 ，也特别注明了是不含电解质的葡萄糖注射液，即也不推荐使用葡萄糖氯化钠注射液作为溶剂。

　　究其原因，可能与以下因素有关：

　　1.注射用水溶性维生素每瓶中组分为：维生素B2、烟酰胺、维生素B6、泛酸、维生素C、生物素、叶酸、维生素B12和辅料甘氨酸、稳定剂乙二胺四醋酸二钠、防腐剂对羟基苯甲酸甲酯等。

　　其中加入稳定剂乙二胺四醋酸二钠，是为了防止有些成分可被微量的“金属离子”催化氧化，如果使用时再与含电解质的溶液混和，就会失去加入乙二胺四醋酸二钠后的溶液平衡。

　　2.强电解质的加入可使本品产生同离子效应、电位中和作用、盐析作用等，从而降低本品的有机酸（泛酸、维生素C、甘氨酸、乙二胺四醋酸等）盐、有机碱（维生素B1、维生素B6等）盐以及对羟基苯甲酸甲酯的溶解度，析出不溶性的有机碱、有机酸以及对羟基苯甲酸甲酯，而且强电解质含量越大，不溶性微粒数量增加越多。

　　3.有文献[1]指出水溶性维生素与电解质合用影响了药物的pH值及不溶性微粒的析出，不溶性微粒随着血液循环的过程中，刺激血管内壁，使血管壁正常状态发生改变，血管内膜受损，引起血小板的聚集、黏附而诱发静脉炎。影响药物疗效，增加了对血管的刺激性，引起局部疼痛。

　　2.刨根问底：肠外营养液不是也常添

　　「水溶性维生素+电解质」？

　　这时，有医生、药师朋友们可能会提出疑问，在肠外营养液中，水溶性维生素和电解质常被加入营养袋中，这是否与上面的结论相违背？
其实不然，因为肠外营养液有严格的加药顺序[2]（如图2），最后再稀释于几千毫升的营养液中，而且电解质的加入量也有严格的限制（具体可查看），这样的加药方式可减少两者的接触机会，而且药物浓度的降低，也可减少发生反应的几率。

　　图2 肠外营养液配制顺序

　　3.部分说明书“反水”，盐配证据确凿？

　　即便如此，仍会有人提出疑问，在部分厂家的水溶性维生素说明书[3]中有提到可以使用0.9%氯化钠注射液作为溶剂的情况，例如下面的几个厂家：

　　表1 部分说明书的用法用量

　　同时也有文献指出，在室温（25℃）条件下，注射用水溶性维生素与不同的输液（10%葡萄糖注射液、葡萄糖氯化钠注射液、0.9%氯化钠注射液）及在输液中与2-3种常用药物（10%氯化钾注射液、10%氯化钠注射液、维生素C注射液、利巴韦林注射液）配伍，结果显示注射用水溶性维生素具有较好的稳定性，与输液及常用药物配伍后其细菌内毒素在6h内均符合规定, 在室温25℃条件下6h内各配伍液的外观无变化、pH值相对稳定[4]。

　　世上没有两片相同的叶子，同一个问题也可能有两种不同的答案，这也体现出了临床药剂学的复杂性和不确定性。鉴于此，界小药得出以下建议：

　　使用注射用水溶性维生素前，认真按照具体厂家说明书要求进行配制，不推荐使用含电解质的溶媒（如葡萄糖氯化钠注射液）或0.9%氯化钠注射液进行溶解。

　　注射用水溶性维生素已被纳入《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》，限与脂肪乳、氨基酸等肠外营养药物配合使用时支付，单独使用不予支付[5]。也就意味着注射用水溶性维生素作为肠外营养制剂使用时，可优先选择脂肪乳注射液或脂溶性维生素注射液作为溶剂进行溶解。不建议单独使用。

　　4.输注水溶性维生素还应注意什么？

　　溶媒用量问题

　　注射用水溶性维生素说明书中并没有指明溶媒的用量问题，但有报道的实验结果显示，葡萄糖注射液作为溶媒、用量为250ml时，不溶性微粒增加数量均大于药典规定限量；而用量为500ml时，不溶性微粒增加数量在药典规定限量内。

　　也有学者指出：一支水溶性维生素如果使用少于500ml的溶媒量稀释易造成药液的不稳定，有用药安全隐患。溶媒用量问题在临床上容易引起忽视，所以，建议溶解1支注射用水溶性维生素溶媒用量应为500ml为宜[6]。

　　避光输注问题

　　说明书中提出，注射用水溶性维生素加入葡萄糖注射液中进行输注时，应注意避光。这是因为水溶性维生素作为复方制剂，其中的多种光敏感成分（如B族维生素、易氧化的维生素C及叶酸等）在光线照射下极易降解，且在酸性（葡萄糖注射液pH为3.2-5.5）或碱性的条件下，更易发生光分解等反应。

　　已有实验证明光照可以加速维生素A、D2、K1、B2、B6、B1、叶酸的降解，其中维生素A最为敏感，其次是维生素B2。在光源中，含紫外线的阳光的光降解作用较强，而人工光源作用较弱，所以输注过程尤其要避免阳光的直射[7]。

　　但避光输注不意味着完全不见光（如下），意味着在保证日光无法直接照射到室内的普通病房输注本品时不需采取过多的避光措施（如使用避光输液器、黑色遮光膜包裹输液袋等）。

　　遮光：系指用不透光的容器包装，例如棕色容器或黑色包装材料包裹的无色透明、半透明容器；

　　避光：系指避免阳光直射。

　　那为什么注射用水溶性维生素加入脂肪乳注射液中输注时不要求避光呢？

　　这是因为相对于葡萄糖注射液而言，脂肪乳的透光率很低，遮蔽保护性强，可以减少光线对维生素的降解，但为安全起见，同样不推荐在直射阳光下进行输注。

　　参考文献：

　　[1]刘承统,潘小青.强电解质对注射用水溶性维生素稳定性的影响[J].中国基层医药,2008(01):155-156.

　　[2]赵彬,老东辉,商永光,蒋朱明,梅丹.规范肠外营养液配制[J].中华临床营养杂志,2018,26(3):136-148.

　　[3]注射用水溶性维生素药品说明书

　　[4]梁光荣,唐巧金,刘莉萍,唐静,徐山.注射用水溶性维生素在输液中及与常用药物配伍的稳定性考察[J].中国药房,2010,21(26):2456-2458.

　　[5]《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2020年）》

　　[6]王永桂.临床常用注射剂溶媒选择指南[J].湖北,2009

　　[7]陈莲珍.全肠外营养液规范化配置和处方合理设计[C].2010全国肠外肠内营养学术会议论文集.2010:7-11.

本文首发：医学界临床药学频道 本文作者：吴瑞瑞 本文审核：王树平 主任药师 责任编辑：Vinjay 孙颖

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