DRG下的肺癌管理（上）-CP如何适应DRG付费模式？

*仅供医学专业人士阅读参考

前言

随着CHS-DRG的推行，如何在不损害医院利益的基础上，保证医疗服务质量，合理分配医疗资源？本文通过举例详解临床路径（Clinical Pathway, CP）和疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups, DRG）的相互作用，探索CP与DRG结合，实现医-保-患三方共赢的可行之道。

疾病诊断相关组

2019年6月，国家医保局下发的《关于按疾病诊断相关分组付费国家试点城市名单的通知》中，确定了30个DRG付费国家试点城市，并要求各试点城市2020年模拟运行，2021年启动实际付费[1]。

DRG是根据病人的年龄、疾病诊断，合并症、并发症治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行管理的体系。在此基础上，保险机构按照病例所进入的诊断相关组的付费标准进行支付。

DRG—即是机遇，又是挑战

（一）机遇——DRG实现医-保-患三方共赢

从医院层面看，DRG使医务人员的诊疗行为更规范，医疗支出得到合理补偿，医疗技术充分发展；从医疗保险方面看，DRG确保医保基金不超支，使用效率更高效，对医疗机构和医保患者的管理更精确；从患者角度看，DRG可以使患者享受高质量的医疗服务，同时减轻经济负担，结算方式更便捷。

（二）挑战——如何在控制医疗费用的同时，保障诊疗服务质量

在DRG医疗支付改革推进过程中，医院可能会为了将医疗成本控制在疾病诊断定额支付标准内，减收疑难病例或者降低医疗服务质量。如何使医院在医疗支付标准内，为患者提供规范的医疗服务，对各级医疗机构而言是一项巨大的挑战。

临床路径

临床路径以循证医学证据和指南为指导，将某种疾病或手术涉及的检查、治疗、用药、护理等标准化，从而规范医疗行为，保证医疗质量并降低医疗成本。国发办下发的《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》中，明确强调制定完善符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准，为推行按病种付费打下基础[2]。2020年1月，国家卫健委对19个学科有关病种的临床路径进行了修订，形成了224个病种临床路径（2019版）[3]。

临床路径的“中国困境”

欧美等发达国家借助临床路径的规范化诊疗模式，帮助医疗机构适应费用控制，成功施行了DRG。我国在2009年就开始推行临床路径，经过多年发展，临床路径已广泛应用于等级医院评审、学科评价、医疗质量安全管理等方面。但由于中国在推行临床路径时并没有引入DRG医疗支付方式，仍然使用按项目付费的医疗支付方式，医院往往会增加路径外的检查和药物，导致中国版临床路径并没有达到预期控制医疗费用过度增长的效果[4]。近年来，我国人均医疗费用增长率仍远超我国人均GDP。随着DRG医疗支付改革进入深水区，如何结合临床路径和DRG，在保证医疗服务质量的前提下，控制医疗费用过度增长是当下亟需解决的问题。

临床路径为DRG规避隐患

在DRG医疗支付改革推进过程中，医院可能会为了将医疗成本控制在疾病诊断定额支付标准内，减收疑难病例或者降低医疗服务质量。临床路径的应用则使医院在医疗支付标准内，保障医疗服务质量和安全，为DRG规避隐患。

以非小细胞肺癌（NSCLC）举例，某医院对接受靶向药物治疗的142例NSCLC患者的人均住院总费用进行分析发现，各类费用中，药品费用所占比例最高[5]（表 1）。在药品费用的整个构成中以靶向药品为主。非小细胞肺癌靶向治疗的药物主要有奥希替尼、吉非替尼、厄洛替尼等。奥希替尼的有效性和安全性均高于其他分子靶向药物，临床路径（2019年版）明确指出对于非小细胞肺癌患者，如果有明确的驱动基因阳性，可以首选分子靶向药物。最新的NCCN NSCLC指南（2020 年第三版）中也明确指出，对于奥希替尼是EGFR突变患者一线治疗的一级推荐[6]。在DRG定额支付标准下，医院为使晚期 NSCLC所在病组的医保基金结余不超支，可能会倾向于选择传统化疗方案或价格较低、副作用较大的一代 EGFR TKIs。因此，在实施非小细胞肺癌DRG管理后，基于临床路径形成非小细胞肺癌的医疗处置规范，可避免医院为控制医疗成本而降低诊疗服务质量。

DRG是临床路径的管理和完善的标杆

DRG医保支付模式下，医院作为医疗服务提供方，需要开展DRG成本核算。依据科学的核算方法，核算每一病种所耗费的医疗项目成本、药品成本等，可以了解该病组的临床服务项目成本是否合理。通过DRG病种成本核算， 医院将对每一病种内不必要的检查化验项目、不必要的药品使用、不必要的耗材使用情况有清楚的了解，从而对现行临床路径进行评价。

DRG成本核算根据医疗机构历史数据进行住院时间、住院费用测算，给临床路径的管理和优化建立了一个有参照意义的标杆体系。举个例子，某三甲医院进行了一项DRG与临床路径在肺癌费用控制方面的研究[7]。在该院实施DRG之前，对该医院572例原发性支气管肺癌患者的平均住院日和住院各费用进行分析（表 2）。发现入径组的平均住院日低于未入径组，但药品费用则高于未入径组。这说明临床路径的实施有利于缩短住院日，但同时在未引入DRG时，医疗费用控制的效果并不理想。在DRG细化分组后，将入径患者根据情况分为一般组和严重组。再次对该 572例原发性支气管肺癌患者的平均住院日和住院费用比较。

总费用进行分析（表3）。入径一般组的平均住院日和住院总费用均低于未入径组和入径严重组。这提示 DRG 细化后，临床路径控制医疗费用的作用显现出来。另外，入径严重组的住院总费用高于入径一般组和未入径组。该院需要确定科室是否严格执行临床路径规范，是否合理用药合理检查，以及临床路径是否需要优化。同时这里需要强调遏制医疗费用的过度增长并不等同于降低医疗费用，而是发挥DRG的费用管理作用，合理分配医疗资源。随着CHS-DRG在全国的推行，一部分浪费严重的医院会考虑通过约束医疗行为来保障医院利益。基于 DRG成本核算，医院可对临床路径内外的项目费用进行把控，从而明确现行临床路径是否需要优化及如何优化。

总结

DRG侧重于医疗成本控制，临床路径侧重于诊疗服务质量管理，二者的最终目的都是控制医疗费用的过度增长。基于临床路径，在保证诊疗质量的前提下，利用DRG预支付模式合理分配医疗资源，才是实现医-保-患三方共赢行之有效的措施。

数据来源及参考:

1. 国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG ）分组与付费技术规范. 国家医疗保障局. 2019.
2. 国家医疗保障疾病诊断相关分组（CHS-DRG）分组方案. 国家医疗保障局.2019.
3. 原发性支气管肺癌临床路径（2019 版） . 国家卫生健康委. 2020.
4. 刘兰辉. 临床路径管理是支付制度改革的基础. 中国卫生质量管理 2012;19(01): 1.
5. 赵云, 张美玲. 非小细胞肺癌靶向治疗直接医疗成本分析. 中国临床药学杂志 2018; 27(03): 167-71.
6. （2020.V3） NCCN 临床实践指南：非小细胞肺癌. National Comprehensive
Cancer Network, 2020.
7. 官海静, 刘国恩, 盛亚楠, 王雅楠, 李洪超. 奥希替尼治疗非小细胞肺癌的成本效果研究. 中国医疗保险 2018; (05): 46-54.

上述内容仅供医学专业人士阅读

审批编号CN-68498 过期日期2021-11-12

*此文仅用于向医学人士提供科学信息，不代表本平台观点