叶天士提出“分消走泄”之法，如何辨别足少阳胆经和手少阳三焦经

叶天士是清代乾隆时期的一位著名医家，由他创立的“卫气营血辨证”方法，更是奠定了他温病四大家之一的崇高地位。

近现代医家对于叶天士的学术思想，大多局限于“温病”范畴。但作为一位杰出的中医大家，叶天士曾提出过“分消走泄”的治法，用之以调理各类湿热证候，也有很多独到之处，今天，我们就一起来了解一下。

从我们现在的角度看，“分消走泄”确实是调理湿热病的常用方法，但从叶天士提出之后，后世医家更在其基础上继续发挥，至今仍值得我们在临证是参考。

一、叶天士关于和解表里法与分消走泄法的论述

关于“分消走泄”之法，最早见于《外感温热篇·第7条》：

“再论气病有不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也。彼则和解表里之半，此则分消上下之势，随证变法，如近时杏、朴、苓等类，或如温胆汤之走泄。因其仍在气分，犹可望其战汗之门户，转疟之机括”。

我们从中可以看出，叶天士认为，气分之邪有的不会内传营血，而是滞留三焦，这种情况属于变证，其对应的治法应该是“分消上下之势”。

按照叶天士的观点，可供选择的有杏仁、厚朴、茯苓等，古方则以温胆汤为代表，但实际又多属祛湿之品。由此推断叶天士所说的“邪”并非单纯的热邪，而应该是湿热之邪。

既然是湿热之邪滞留三焦，所表现的也很类似“伤寒少阳证”，实际上，这也就是温病学说里的“三焦气分湿热证”。

可以说，叶天士在这里把少阳病的机理做了高度深入的概括。少阳病的病位在足少阳胆经，而温病少阳病的病位则在手少阳三焦经，二者的病位差异较大，但叶天士为什么还是用“亦如”二字把二者联系起来呢？

这个问题，可以参考清代何秀山在《通俗伤寒论》里的一些论述，他在分析“蒿芩清胆汤”时说的很好：

足少阳胆与手少阳三焦合为一经。其气化，一寄于胆中以化水谷，一发于三焦以行腠理。若受湿遏热郁，则三焦之气机不畅，胆中相火乃炽。

这段话的意思是，胆和三焦的经络都是少阳经，唯有手足之别，所以“合为一经”。而内经有云“少阳为枢”，少阳为人体气机升降出入之枢纽。

足少阳胆经主半表半里的“横向”，为气机表里出入的枢纽，它的气化就是疏泄胆汁，同时参与水谷的消化，促进脾胃的腐熟运化，这也就是通常所说的“木能疏土”。

而手少阳三焦经贯通上、中、下三焦，这是一个“纵向”的趋势，为气机上下升降的枢纽，它也是人体阳气和水液运行的通道，通过三焦的气化，能使体内阳气和水液敷布周身，直达腠理，以充养人体。

由此可见，手、足少阳经虽有所不同，但又密切相关，关系就在于气机的表里和升降，两者互相促进，又互相影响。如果气机出入障碍，则升降也会受到阻滞；反之亦然。

气机的出入与升降之间的关系，可以用“+”号来表示，它标志着纵横两个坐标的趋势，任何一个方向不畅，都会影响到其余几个方向。

再说到“分消走泄”所对应的湿热证后，由于湿热邪气从外而入并滞留于三焦，影响三焦的气化而出现升降失常。三焦的升降失常，胆经的出入也会随之手足，胆失疏泄，郁而化热化火。

由此可见，湿热证候的变化过程中，手少阳三焦和足少阳胆经常是互相影响的，所以才会出现气机升降出都入失常的病证。

因此，想要调理这种湿热滞留三焦之证，就得调理气机的升降出入失常，手少阳三焦升降失常、足少阳胆经出入失利，这两种情况都适合“和解”。

何谓“和解”？鄙人拙见，“和”是调和气机，“解”是解除滞障。有和解表里、调和肝脾、调和胃肠、分消走泄、开达募原等多种和解法，但万变不离其宗，都是以疏利调和气机，解除滞障为目的。

所以，所谓的“分消走泄”其实也是一种和解之法，但我们常用的“表里和解”适应于足少阳胆经的少阳证，而分消走泄则适应于手少阳三焦经的问题。

按照叶天士的描述，前者属于“和解表里之半”，而后者则属于“分消上下之势”，虽然都属于和解，却又有所差异，林正是如何选择，还是需要随证变通，所谓“随证变法”。

需要注意的是，伤寒少阳证一出现多数就是经腑同病，其往来寒热，就是因寒邪侵袭半表半里之间，导致足少阳枢机不利、气机出入失常所致。

而湿热郁阻三焦的手少阳证，最初的起因多数是以湿邪为主，呈湿热裹结，热蕴于湿中之态。由于湿性粘滞，容易阻滞气机，所以才常导致三焦气化失权，水道不通之变，理当从祛除湿邪，通利三焦水道入手，这就是叶天士“分消走泄”的治法所在。

总而言之，叶天士提出的这个“分消走泄”，和温病之共同处在于“热邪”，而不同处则更有湿邪裹挟，因此其治法就有别于小柴胡汤之和解少阳，而已温胆汤之“上下分消”对应之。