麻子仁丸治“脾约”，该怎么理解？真的是“胃强脾弱”吗？

导读： 今天跟着李心机先生学习“脾约”与“麻子仁丸”。

脾约，首见于《伤寒论》第179条：“太阳阳明者，脾约是也”。

对其脉证分析，施方用药则见于第247条：“趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之。”本条另见于《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》篇。

对本证病机的认识，后世看法不一。

成无己的注释，对后世影响较大，后世不少注家原文转录成氏的文字。

成氏云：“趺阳者，脾胃之脉，诊浮为阳，知胃气强；涩为阴，知脾为约。约者，俭约之约，又约束之约。《内经》曰：饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精，上归于肺，通调水道，下输于膀胱，水精四布，五经并行，是脾主为胃行其津液者也。今胃强脾弱，约束津液，不得四布，但输膀胱，致小便数，大便难。”

此后，方有执承袭成说，云：“浮为盛阳，故主胃强，涩为阴虚，故小便数。约，约束也，胃为脾之合，脾主为胃以行其津液，胃强则脾弱，脾弱则不能为胃行其津液以四布，使其得以偏渗于膀胱，为小便数，大便干而胃实，犹之反被胃家之约束而受其制，故曰其脾为约。”

汪琥对成说之“胃强脾弱”进行诠释：“成注以胃强脾弱，为脾约作解，推其意，以胃中之邪热盛为阳强，故见脉浮，脾家之津液少为阴弱，故见脉涩。仲景用麻仁丸者，以泻胃之阳，而扶脾之阴也。”

经过汪琥的诠释，成无己的脾弱变成为“脾家之津液少而为阴弱”。

至程郊倩则始明言，脾约为脾阴不足。

程曰：“脾约者，脾阴外渗，无液以滋，脾家先自干槁了，何能以余阴荫及肠胃，所以胃火盛而肠枯，大便坚而粪粒小也。麻仁丸宽肠润燥以软其坚，欲使脾阴从内转耳。”

自成无己把脾约解作为脾弱以来，注家们对成氏之说多有阐释、发挥而少有异议和驳正者。

唯喻昌对成氏之说颇不以为然，曾就这个问题答门人问：

“门人问脾约一症，胃强脾弱，脾不为胃行其津液，如懦夫受其悍妻之约束，宁不为家之索乎？

余曰：何以见之？

曰：仲景云，趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便为难，其脾为约，麻仁丸主之。以是知胃强脾弱也。

余曰：脾弱即当补矣，何为麻仁丸中反用大黄、枳实、厚朴乎？”

“仲景说胃强，原未说脾弱”，“设脾气弱即当便泄矣，岂有反难之理乎？相传谓脾弱不能约束胃中之水，何以反能约束胃中之谷耶?”

喻氏的反诘有理而有力，所言“相传谓”不就是指自成说之后方有执等因袭之相传吗？这一“相传”而至今日，目前教科书中流行的说法仍不离成说之窠臼。

喻昌之诘问，虽历经350年之久，但今天读起来，仍显得是那样的有理有力。

脾约不是脾弱，更不是脾虚。

本证的主要脉证是趺阳脉浮而涩，大便硬，小便数。仲景把本证的病机归纳为“其脾为约”。

自成无己把“脾约”讲成“脾弱”，谓“今胃强脾弱，约束津液不得四布”以来，历经方、汪、柯、程等的阐释，仲景书中的“脾约”被置换成“脾弱”进而又变作“脾阴虚”。

近人又把脾约讲成是“脾虚津亏肠燥，而致大便坚硬难出”，又有云：“涩主脾阴不足，且胃热约束脾之转输功能，不能为胃行其津液，使津液偏渗膀胱”等等。

由“脾约”——“脾弱”——“脾阴虚”恰似一个“偷梁换柱”的过程。

本证的主要症状是大便硬和小便数。仲景对大便与小便之间的内在关系深有认识。

《伤寒论》第105条云：“若小便利者，大便当硬”。

第244条云：“小便数者，大便必硬”。

第250条：“太阳病，若吐，若下，若发汗后，微烦，小便数，大便因硬者，与小承气汤和之愈”。

第251条：“若不大便六七日，小便少者，虽不受食，但初头硬，后必溏，未定成硬，攻之必溏；须小便利，屎定硬，乃可攻之”。

第174条方后注云：“以大便硬，小便自利，去桂也；以大便不硬，小便不利，当加桂。”

又《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“湿痹之候，小便不利，大便反快，但当利其小便。”

从以上各条文可见，在仲景的认识中，大便的溏与硬和小便量的多与少是互为因果的。大便溏，小便量必少；大便硬，小便量必多。

大便硬，小便数，其病在胃；大便溏，小便少，其病在脾。

如果把脾约证的病机讲成是脾弱或脾虚，那么它的主要症状应当是大便溏，小便少。

此正应喻昌所言，“设脾气弱，即当便泄矣”，而本证原文的表述恰恰与此相反。

有人讲，涩主脾阴不足，从而把本证的病机讲成是脾阴虚。

脾阴虚的病机当是在仲景之后大约1500年才认识到的。其代表人物当是与方有执几乎同时代的缪希雍。

脾阴虚与胃阴虚、脾阳虚长期混淆，至明清以后才从实践到理论逐渐被认识，至现代才予以明确和鉴别。

显然，用脾阴虚解释仲景之脾约，既违背了历史与逻辑，又违背了仲景的思路。

而且，脾阴虚具有众所周知的临床症状以及相应的治疗方法与方药，这与本证原文所表述的主要症状、治法和方药显然悖逆。

单就麻子仁丸来说，不论怎样兜圈子，要把它讲成是滋养脾阴的方剂，都是难以自圆其说的。

本证的脉涩，这是小便量多，津液过多耗损的外在反映。

冉雪峰先生指出：“濇缘小便数，不是濇乃小便数，因果未容倒置。”

而为什么小便数？注家并未作出深入的解释，方有执有一个令人难以信服的说法是“津液偏渗膀胱”。至于为什么会“偏”渗膀胱，并未言及。这里的一个“偏”字宛若盾牌而遮盖了一切，最终还是以脾虚或脾阴虚为由。

脾约证的病机重点在胃而不在脾。

太阴主湿，功在运化，运化主要是输布津液的过程；阳明主燥，功在燥化，燥化主要是调节、消耗津液的过程。

运化和燥化是水液在体内的输布、气化、濡润、耗散、排泄总过程的两个方面。前者是“供”，后者是“需”。

这“供”和“需”之间的稳定关系既是脏腑功能活动正常的标志，又是脏腑功能活动必不可少的条件。

如果脾虚，运化功能低下，津液不能正常输布，则水液停而为饮，如苓桂术甘汤证就属于这个类型。不言而喻，其病机重点在输布的过程。

在症状上，一方面，由于水液内停水不化气而大便鹜溏，小便量少，如《金匮要略·水气病脉证并治》所云：“趺阳脉伏，水谷不化，脾气衰则鹜溏”；

另一方面，由于输布不利，水液不能满足阳明燥化的正常需要而口渴。

如果脾的运化功能正常，津液得以正常输布，但由于阳明燥化不足，津液的正常耗散降低，调节失宜，也能导致水液泛溢而为饮。

这时病机重点则在燥化过程。

阳明病篇中的第243条吴茱萸汤证就属于这个类型的典型表现。

对此，冉雪峰先生曾有论述：“燥从湿化，湿胜则燥从其化，燥盛则湿反其化。本燥屎（指第238条、239条、240条、241条、242条），即是燥化太过，本条（指第243条）又兜转穷到燥化不及。”

如果把吴茱萸汤证的基本病机概括为燥化不及，那么与此恰恰相反的脾约证的病机则应当概括为燥化太过。

具体说，就是脾的运化功能正常，津液虽得以输布，但由于阳明燥化太过，加速了津液的耗散和排泄，因而体内对水液需求增大，反映在脉象上就是“趺阳脉涩”。

阳明燥化功能亢奋，即“胃气强”，反映在脉象上就是趺阳脉浮。

与阳明燥化功能亢奋对比，太阴运化功能则相对不足，津液输布“供不应求”，太阴脾的运化功能受到阳明胃的燥化功能的制约。

这才是“趺阳脉浮而涩”，“其脾为约”的机制。

应当看到，肠道干涩仅是整体病机变化的局部反映。

如果把吴茱萸汤证和脾约证对比来看，前者是胃阳不足，阳明燥化不及；后者则是胃阳病理性亢奋，阳明燥化太过。因此二者基本病机都在阳明胃，而不在太阴脾。

注：具体治疗与用药请遵医嘱！本文选摘自《<伤寒论>疑难解读》，李心机著，人民卫生出版社出版，1999.03。转载请注明出处。

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