术前植入冠状动脉支架患者的考量
随着老龄化的进展，术前合并心血管疾病的患者逐渐增多，尤其是一些合并冠心病、既往植入冠状动脉支架的患者在临床并不少见。胸科手术作为中高风险的专科手术之一，遇到该类患者如何进行正确的评估和准备，最近详读了一篇文献，摘取部分内容希望与大家分享。
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尽管指南建议在经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后应推迟进行非心脏手术，但仍有3.5%或以上的患者在支架植入后6个月内接受了非心脏手术。值得关注的是，在经冠状动脉介入术后一年内进行外科手术的患者与无冠状动脉支架患者相比，发生围手术期不良事件的风险明显增加（分别为8.9%和1.5%；调整后OR为2.6 [95%置信区间：1.4~4.9]；P<0.001）。缺血性事件的风险与支架植入距非心脏手术之间的时间成反比，与早期停用双重抗血小板治疗直接相关。在某些情况下，患者围手术期可能发生支架血栓形成和心肌梗死。
接受冠状动脉支架植入术的患者是否应该推迟手术，应该全面权衡“延迟手术相关的风险”与“停止双重抗血小板治疗导致血栓性风险”之间的关系。一项大样本对美国退伍军人进行的研究纳入了28029名共接受了41989次手术的患者，结果显示：PCI 术后6周内进行非心脏手术，主要心血管不良事件（Major Adverse Cardiovascular Events or Death，MACE）发生率为11.6%；PCI 术后6周至6个月内进行手术，MACE发生率为6.4%；PCI 术后6个月至1年进行手术，MACE的发生率为4.2%，而的PCI 术后1年后进行手术，MACE的发生率为3.5%。
在冠状动脉球囊扩张术后2周，或金属裸支架植入后30天内，或药物洗脱支架植入后12个月内，应尽量推迟择期非心脏手术，尽管有一些研究认为药物洗脱支架植入后3至6个月或更长时间内进行手术可能是安全的，但目前指南并不推荐。对于药物洗脱支架植入6个月或更久的患者，外科医师和麻醉医师在对“时间”这一变量进行考虑的同时，必须明确进一步延迟手术给患者带来的风险是否会大于心肌梗死和支架血栓形成的预期风险。
冠状动脉支架植入后，美国心脏协会（AHA）、美国心脏病学会（ACC）均建议继续使用阿司匹林进行抗血小板治疗，而欧洲指南更倾向于基于出血和血栓风险的进行个体化决策。来自于一项大样本的研究（POISE-2）事后分析显示，冠状动脉支架植入术后接受非心脏手术的患者围术期使用阿司匹林，与减少术后30天死亡率或非致死的心肌梗死相关（阿司匹林组6.0% vs 非阿司匹林组11.5% ；危险比为0.50 [95%置信区间为：0.26~0.95]）。
对于冠状动脉支架植入的患者围术期危险因素的评估如下：
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