最新研究：致死性高达51.6%的这种肺炎，雾化有奇效！？

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　　治疗呼吸机相关性肺炎不再怕，看这篇文章就够了！

　　呼吸机相关性肺炎（VAP）是指机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（HAP）的重要类型，其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

　　可引起VAP的相关危险因素主要有：

　　①年龄大，自身状况差；

　　②有慢性肺疾病者，长期卧床，意识丧失；

　　③有痰不易咳出；

　　④机械通气时间长，上机前已使用抗生素，特别是广谱抗菌素引致菌群失调；

　　⑤消化道细菌易位，长期使用H受体阻断剂和质子泵抑制剂，胃酸缺乏易于细菌在消化道寄殖。其中，机械通气时间长是医院肺炎发生的主要危险因素，连续机械通气者发生医院内肺炎的危险性比未用机械通气者高6-12倍。近来的研究还将低血压作为判断VAP预后的一个独立危险因素。

　　根据Cook和Morehead等报道，VAP的病死率为20%-71%[1-2]。国内文献报道，VAP的患病率为43.1%，病死率为51.6%。鉴于VAP的致病菌、临床诊断与治疗不同于一般的肺炎，加上其病死率高，近年来国内外对VAP的研究受到广泛的重视。

　　Critical Care发布了一篇研究文章，其结果显示雾化抗生素对VAP的临床恢复和微生物根除似乎是一种有用的治疗方法，而且不会增加死亡率或肾毒性风险。

　　图1 来源：Critical Care

　　雾化抗生素对VAP治疗有一定益处

　　该研究主要从系统回顾和搜索PubMed，EMBASE和Cochrane数据库来获取数据，符合条件的研究包括随机对照试验和观察性研究，并对所提取的数据进行分析。

　　该研究纳入8项观察研究和8项随机研究。以静脉注射抗生素为参考的配对Meta分析表明，使用雾化抗生素治疗的患者临床康复率显著较高（RR 1.21，95%CI 1.09-1.34；P=0.001）和微生物根除率（RR 1.42，95%CI 1.22-1.650；P＜0.0001）都有显著提高。并且，其死亡率（RR 0.88，95%CI 0.74-1.04；P=0.127）和肾毒性（RR 1.00，95%CI 0.72-1.39；P=0.995）风险无显著差异。

　　对等级概率的评估中，妥布霉素雾化吸入在临床恢复和降低死亡率方面表现最好，粘菌素雾化吸入在微生物根除率方面表现最好。

　　图2 a.雾化抗生素用于临床康复的网络评估；b.基于网络荟萃分析的雾化抗生素临床康复的等级概率

　　以静脉注射抗生素为参考，妥布霉素雾化吸入（RR 1.7，95%CI 1.1-27）和粘菌素雾化吸入（RR 1.2，95%CI 1.0-1.4）更有可能提高临床恢复率。而妥布霉素雾化吸入（RR 1.8%，95%CI 1.1-3.0）与阿米卡星雾化吸入相比，具有更高的临床恢复率。

　　可见，妥布霉素雾化吸入的临床恢复方面表现最佳。

　　图3 a.雾化抗生素微生物根除率的网络评估；b.基于网络荟萃分析的雾化抗生素微生物根除的等级概率

　　与静脉注射抗生素相比，粘菌素雾化吸入具有更高的微生物根除率（RR 1.3，95%CI 1.0-1.6），其微生物根除率高达86.2%。

　　图4 a.雾化抗生素死亡率的网络估计；b.基于网络荟萃分析的雾化抗生素死亡率排序概率

　　根据雾化抗生素死亡率排序分析显示（有效避免死亡的等级），妥布霉素雾化吸入98.5%，粘菌素雾化吸入0.99%，阿米卡星雾化吸入0.37%。可见，妥布霉素雾化吸入是降低医院死亡率的最佳治疗方法。

　　图5 a.雾化抗生素肾毒性的网络评估；b.基于网络荟萃分析的雾化抗生素肾毒性排序概率

　　避免肾毒性的安全性等级（由高至低），妥布霉素雾化吸入69.4%，阿米卡星雾化吸入29.4%，粘菌素雾化吸入0.5%。

　　VAP的治疗建议

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　　治疗时机

　　延迟治疗可导致VAP病死率升高及住院时间延长。我国指南虽未对初始时间进行明确限定，但推荐对VAP患者应尽早启动抗菌药物的经验性治疗。初始经验性治疗的定义是：临床诊断为VAP，在24h内即开始抗感染治疗。

　　2

　　抗菌药物选择

　　表1

　　表2

　　参考文献：

　　[1]Bauer TT，Ferrer R，Angrill J，et al．Ventilator—associated Pneumonia：incidence，risk factors，and microbiology：Sem in Respir Infect，2000，15：272-279.

　　[2]Cook D．Ventilator associated pneumonia．Perspectives on the burden of illness：Intensive Care Med，2002，26：S31 S37.

　　[3]中华医学会重症医学分会.呼吸机相关性肺炎诊断、预防和治疗指南(2013).中华内科杂志,2013,52(6):524-543.

　　[4]Feng Xu,Lu-Lu He,Luan-Qing.CheAerosolized antibiotics for ventilator-associated pneumonia:a pairwise and Bayesian network meta-analysis：Critical care，2018.11.15.

　　本文来源：医学界呼吸频道

　　本文作者：戴戴

　　责任编辑：戴戴 章丽

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