挑战 | 围麻醉期全身麻醉突发顽固性低血压，你该如何应对？

围麻醉期突发顽固性低血压

笔记 杭博 排版 罗娜

一、围麻醉期突发顽固性低血压的发生情况及危害

围麻醉期顽固性低血压是指血压降低幅度超过麻醉前20%或血压降低达80mmHg的患者经过输血、补液、升压药等对症治疗后无法使血压恢复正常的临床症状。最常见于休克、创伤、大手术中，是围术期的一种严重并发症，发生率在9%-44%,而死亡率更高达25%。

围麻醉期顽固性低血压由于血管内压力长时间过低，导致血液循环缓慢，远端毛细血管缺血，以致影响组织细胞氧气和营养的供应、二氧化碳及代谢废物的排泄。由于血压下降影响了大脑和心脏的血液供应，因此使机体功能大大下降。同时也增加了围术期并发症和死亡率。围术期顽固性低血压由于低血压时间较长，会岀现：①脑栓塞与脑缺氧；②冠状动脉供血不足、心肌梗死、心力衰竭甚至心搏骤停；③肾功能不全，无尿、少尿；④血管栓塞，可见于各部位血管栓塞；⑤持续性低血压，休克；⑥嗜睡、苏醒延长等并发症，大大影响患者术后的恢复和生活质量。围术期一旦发生顽固性低血压，医护人员不仅要增加药物治疗成本，还要额外补充一定的检查项目，这将不可避免的直接加重患者的经济负担。

二、围麻醉期突发顽固性低血压的原因分析

1.围麻醉期导致顽固性低血压的主要原因分类

（1）分布性低血压：由外周血管阻力降低所致，其机制包括自由基使内源性儿茶酚胺失活和肾上腺素能受体失敏，代谢产物蓄积，血管通透性增加，小动脉平滑肌细胞膜超极化和离子通道变化，细胞膜超极化，细胞因子（NO等）作用，氧自由基，超氧化物等，主要表现在感染性休克、过敏性休克、神经源性休克，其他如肾上腺危象、黏液性昏迷、中毒性休克等原因发生的顽固性低血压。

（2）梗阻性低血压：由心血管管路中血流发生梗阻所致，特点为舒张期充盈异常或后负荷过高，此类顽固性低血压常见病因为心脏压塞、张力性气胸、肺栓塞、主动脉夹层等。.

（3）血容量性低血压:例如术中大量出血。

（4）心源性低血压：例如患者伴有右侧心力衰竭，左侧心力衰竭及全心衰竭，严重心律失常导致的心力衰竭等。

2.具体原因

（1）麻醉因素：各种麻醉药、辅助麻醉药的心肌抑制与血管扩张作用，过度通气所致的低CO2血症，排尿过多所致的低血容量和低血钾，缺氧所致的酸中毒，以及低体温等影响，均可造成不同程度的低血压。

（2）手术因素：术中失血过多未能及时补充、在副交感神经分布丰富区域进行手术操作引起副交感神经反射、手术操作压迫心脏和大血管以及直视心脏手术、尿道前列腺电切术发生TURP综合征（稀释性低钠血症）均可造成不同程度的低血压。心脏手术中发生电血管麻痹综合征，导致顽固性低血压，需临床关注。

（3）患者因素：术前即有明显低血容量而未予纠正、肾上腺皮质功能衰竭、严重低血糖、血浆儿茶酚胺急剧降低（嗜铬细胞瘤切除后）、心律失常或急性心肌梗死等都可伴有不同程度低血压。患者术前有心功能不全，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣关闭不全、新近发生的心肌梗死（6个月之内的心肌梗死）、三度房室传导阻滞及病窦综合征、严重的心律失常（频发室性期前收缩、多源性室性期前收缩）。患者术前有严重的低血钾。患者术前长期接受皮质激素治疗。患有长期高血压患者，心血管系统对肾上腺受体敏感降低,血管收缩舒张功能处于“麻痹状态”，患者内分泌紊乱，发生甲状腺功能减退危象。

（4）其他因素：围术期使用的药物及液体可能会使部分体质特殊的患者产生变态反应。例如对豆制品易过敏的患者，可能对丙泊酚产生变态反应；聚明胶肽注射液，也会使部分患者产生变态反应，甚至岀现严重变态反应现象（如恶心、呕吐、低血压、呼吸困难、休克等）顽固性低血压。

（5） 综合因素:例如心脏手术中发生的严重的血管麻醉综合征，伴有高心排血量、低血管阻力的难治性休克，补充液体后症状无改善或改善的不明显，需要大量的血管活性药物治疗，但仍可能出现低血压。

三、围麻醉期突发顽固性低血压的应对策略

为了预防围麻醉期间发生顽固性低血压，可以按照以下原则进行处理。

（一）术前处理措施

1.对液体欠缺患者，应根据欠缺情况予以充分补充，并使电解质及酸碱状态恢复正常。

2.对于严重贫血患者，应将血红蛋白升至正常。

3.对严重二尖瓣狭窄患者，切忌使用对心血管有明显抑制作用的麻醉剂和辅助麻醉剂。

4.对已有心肌缺血的冠心病患者，应将血压维持在勿使ST段及T波呈现进一步缺血的水平。

5.对心肌梗死患者，除非急症手术，要待6个月后再行择期手术。

6.对心力衰竭患者应使心力衰竭控制后2周再手术。

7.对三度房室传导阻滞及病窦综合征患者，应安置起搏器，以确保心率正常。

8.对血钾低下致心律失常患者，应努力将血钾升至正常水平。

9.对心房颤动患者，将心室率维持于80〜120次/分。

10.对长期接受糖皮质激素治疗的患者，术前及术中应加大皮质激素用量，以免血压降低后难以回升。

11.长期服用北京降压灵降压药的患者,耗竭交感神经传导介质去甲肾上腺素在交感神经节后末梢的储存，可能出现去甲肾上腺素耗竭而致顽固性低血压，副交感活性增强，交感活性抑制。故术前需要停用此药2〜6天。

12.内分泌紊乱的患者，如有甲状腺功能减退症状，术前应调节甲状腺功能，避免发生甲状腺功能减退危象导致的顽固性低血压。

（二）术中处理措施

1.围麻醉期一旦遇有严重低血压，应立即减浅麻醉，并注意SpO2及PETCO2的变化。此时如中心静脉压不高，应加速输液，输入血浆制剂更有利于血压回升。

2.对严重冠心病患者，如术中反复发生低血压，预示即将发生心肌梗死，应加强监测，并采取一切措施支持心泵功能。

3.对手术牵拉内脏所致的低血压，应暂停手术操作，并静脉注射升压药。

4.对肾上腺皮质功能不全性低血压，应及时给予大剂量糖皮质激素类药物，同时给予升压药。

5.术中一旦测不到血压，不管所致原因为何，均应立即行体外心脏按压，进行心脏复苏。

6.手术期间，尤其是全麻时，由于使用麻醉剂，使患者的某些过敏症状被掩盖，并易与麻醉及手术的并发症混淆，所以在使用可能发生过敏的药物时，应先缓慢输注，密切观察生命体征及皮肤黏膜，及时作出判断，一旦过敏，立即停药，同时给予盐酸肾上腺素注射液、糖皮质激素类药物，升压药物，扩容，抗组胺药维持血流动力学平稳，同时纠正电解质平衡。

7.酸碱、电解质紊乱导致的顽固性低血压时，积极纠正酸碱平衡，电解质紊乱，必要时及时给予连续性肾脏替代治疗（CRRT）。

8.对突发严重心律失常的患者，应根据患者心功能情况，积极运用抗心律失常的药物，必要时使用除颤仪，维持血流动力学平稳。

9.对于嗜铭细胞瘤的手术患者，肿瘤切除后发生的顽固性低血压，应在充分的液体复苏下，积极给予儿茶酚胺类的缩血管活性药物例如去氧肾上腺素、去甲肾上腺素，α肾上腺受体激动药等。

10.对于术中大出血的患者，根据失血程度和机体状况决定是否需要早期液体复苏，对于未控制的出血患者，用限制性液体复苏将患者血压维持在能够勉强保持组织灌注的较低水平即可允许性低血压，即所谓的延迟性复苏，岀血量控制后，应该积极液体复苏，根据血气分析及凝血指标，及时给予血液制品，同时灵活运用血管活性药物，维持血流动力学的相对稳定，保护重要脏器的功能。

11.对于术中因血栓栓塞发生的顽固性低血压，应该及时监测呼气末二氧化碳分压,凝血功能，检查肺部体征，术中胸部X线片,确诊诊断后，及时溶栓治疗。

12.对于术中因气胸发生的顽固性低血压，应立即行闭式引流。

13.对于心脏手术中可能发生的严重的血管麻醉综合征，术前应放置Swan-ganz导管获取右心前、后负荷和肺动脉楔压进行监测，确诊后，补充液体，通过增强心肌收缩力的药物等儿茶酚胺类药物（首选去甲肾上腺素）联合垂体后叶素治疗低血压。

14.对于脓毒性休克患者，在监测乳酸水平、平均动脉压及血管阻力指数等指标的情况下，积极给予以去甲肾上腺素为代表的儿茶酚胺类药物，适当使用血管升压素、垂体后叶素等血管活性药物，治疗后血流动力学仍不稳时给予糖皮质激素治疗，同时积极抗感染治疗。

15.在高龄患者行全髋置换术中突发骨水泥植入综合征，导致顽固性低血压，缺氧、心律失常、弥漫性肺微血管栓塞、休克，甚至心搏骤停，术中要提醒手术医生，防止大出血，假体植入前要预防性扩容，准备好血管活性药物，假体植入时动作要轻柔，防止腔内虚力过高，发生肺栓塞。

对于术中可能突发顽固性低血压的情况，医护人员应该做到，术前麻醉随访时，麻醉医生应该在充分了解患者病情的前提下，充分和患者及其家属沟通，交代围术期麻醉风险，目前医院、科室拥有的强大医疗队伍，特别是擅长各类手术的麻醉专家，强调如果发生此种情况，医护人员会积极抢救,但不保证成功，让患者及其家属了解手术、麻醉风险，有充分的心理准备，征得患者及其家属的信任，必要时需到医务处备案。如果术中不幸发生了此情况，应该早期及时干预，对改善预后有明显效果，同时判断预后并及时向患者家属沟通，交代原因及治疗措施，并本着“以患者为中心，救死扶伤”的宗旨，征得患者家属的理解和支持，减少医疗纠纷。同时按照医疗抢救程序，详细完善抢救过程的记录。

四、围麻醉期突发顽固性低血压的思考

面对围麻醉期可能突发的顽固性低血压，我们应该认真思考，积极预防，做到以下几个方面。

1.加强防范意识做好术前访视工作,全面了解患者病情，既往史，过敏史。详细评估患者心肺功能及其他重要器官的储备功能。必要时请专科会诊，及时处理并发症，全面评估手术及麻醉风险。

2.完善制度和强化素质，首先，医院及麻醉科内应该备有药物、设备齐全的急救箱，并定期检查，以防疏漏，同时要有相应的急救小组，一旦发生顽固性低血压，麻醉医生在积极抢救的过程中，应及时向其寻求帮助，加强团队合作；其次，提高医护人员的医德和专业技能，定期进行医德教育和专业技能考核，以提高医护人员整体的“战备状态”,使医护工作能够以患者生命为己任，不断加强和完善围术期的急救工作。

3.做好准备工作针对围术期可能发生顽固性低血压的原因，在充分了解患者病情的前提下，术前应该积极做好抢救准备，备齐急救用物及药品，随时备用。

4.加强观察在围麻醉期，加强生命体征及皮肤黏膜监测，早期发现并积极处理相关并发症，改善各重要脏器的血液灌注，手术期间，尤其是全麻时，患者处于无意识状态，发生突发情况时，一些重要的症状和体征，只能靠手术间的医护人员发现，所以应该加强术中监测，例如监测血流动力学，主要包括循环容量、动脉血压、组织灌注的监测，必要时进行肺动脉导管(PAC)、脉搏指示持续心排血量(PiCCO)的监测，有助于减少临床评估的不确定性。

5.完善诊疗管理及时掌握顽固性低血压的发生原因。在手术中，突发顽固性低血压时，我们在密切观察患者的同时，要及时掌握其发生原因，以及各种原因的发生机制，运用相关最新指南指导其治疗方法，做到有的放矢。例如对于严重感染、恶性肿瘤放化疗后易发生的相对性肾上腺皮质功能不全的患者，应在积极复苏对症治疗效果不佳时，检查皮质醇及促肾上腺皮质激素水平，实验性地给予糖皮质激素治疗。对于长期服用降血压药的患者，麻醉诱导时，应采用低剂量、慢诱导策略。术中一旦发生顽固性低血压，应有一流的设备，齐全的药物，强大的医疗团队，完善的操作流程，提前向医务处备案，积极抢救，充分沟通，取得患者家属的信任和支持，在全力抢救患者的同时，学会自我保护。

五、围麻醉期突发顽固性低血压的典型案例分享

病例1,患者，男性，年龄74岁，身高170cm,体重65kg,ASAII级，因前列腺癌拟行双侧睾丸切除术+经尿道前列腺电切术。

既往病史：既往有高血压病史，平素服用硝苯地平缓释片控制血压在140/80mmHg左右。术前肝肾功能正常，胸部摄片检查未见异常；血红蛋白119g/L,血细胞比容35%；心电图示窦性心律、肺型P波、左心室肥厚；肺功能提示：小气道病变，最大通气量（MW）66L/min,为预计值77%,通气储备89%。

入手术室情况：入手术室后，建立外周静脉通路，常规监测。心率90次/分，血压130/80mmHg,呼吸16次/分，SpO293%,面罩吸氧后SpO2可达98%。

麻醉方法：采用腰-硬联合麻醉。L3-4间隙穿刺经蛛网膜下隙注入混合药物（0.75%盐酸罗哌卡因2ml与10%葡萄糖1ml）。硬膜外穿刺间隙L1-2，头端置管3cm,穿刺、置管顺利，阻滞平面至T10水平。手术过程：先于平卧位行双侧睾丸切除术，手术时间1h。改截石位行经尿道前列腺电切术（TURP）,20min后患者开始出现血压进行性下降，血压88〜66/58〜45mmHg,心率75〜90次/分，患者无特殊不适主诉，予以快速补液（复方乳酸钠1500ml、羟乙基淀粉1000ml、钠钾镁钙葡萄糖液500ml）并间断静脉注射升压药（麻黄碱合计30mg,去氧肾上腺素合计120ug）处理，治疗效果不明显，收缩压仍低于85mmHg。改多巴胺5〜10/（kg.min）持续静脉泵注，并行右颈内静脉穿刺置管，中心静脉压为3cmH2O，左桡动脉穿刺测有创血压，动脉血气分析示：pH 7.46,BE 0.5,血细胞比容26%,血红蛋白89g/L,K+3.9mmol/L,Na+137mmol/L,其余指标均在正常值范围。排除了稀释性低钠血症，考虑低血容量性休克。检查手术野及手术切口，发现左侧腹股沟区手术切口下一巨大隆起性包块，考虑切口内活动性岀血。即改全身麻醉，以芬太尼0.15mg、依托咪酯15mg、维库溴铵6mg完成麻醉诱导，气管插管后吸入七氟醚、间断静注阿曲库铵维持麻醉合适深度。探查左侧腹股沟区手术切口，发现精索内动脉结扎线脱落致活动性出血，重新结扎缝合出血动脉，累计出血量约2000ml。期间经右颈内静脉输注琥珀酰明胶500ml,复方乳酸钠1000ml,红细胞悬液6U,血浆200ml。收缩压逐渐回升并维持在110mmHg以上，心率70〜80次/分，中心静脉压6〜8cmH2O,多巴胺逐渐减量至停用，血流动力学稳定。手术结束前10分钟再次行动脉血气分析：K+3.5mmol/L,血细胞比容30%,血红蛋白102g/L,BE-2。整个手术历时约4h,术毕患者自主呼吸恢复，送重症监护病房行呼吸支持治疗。术后2天患者血流动力学平稳，神志清楚，肌力及各种反射恢复良好，拔除气管导管。患者恢复顺利，于术后10天出院。

病例2,患者，男性，73岁，身高170cm,体重50kg,因"头晕伴一过性意识丧失摔伤右髋部半日”入院，诊断为：右股骨颈骨折，短暂脑缺血发作，陈旧性脑梗死（右侧豆状核），拟行右全髋置换手术。

既往病史：胃溃疡30余年，梅尼埃病史30余年,近期未发作。I期煤工尘肺3年。主诉有青霉素过敏史（50年前因使用出现休克，有急救复苏经历，具体不清），并有多种药物和食物过敏史（如韭菜等），具体不清。平素不敢服用西药而服用中药治疗。

查体:血压130/70mmHg,心率80次/分，体温36.8C,呼吸21次/分。患者意识清楚，回答切题，口唇微绀，颈静脉充盈，呼吸均匀，听诊双肺呼吸音粗，心音有力，P2>A2,未闻及杂音。

实验室检查：血常规白细胞7.91 X 109/L,红细胞4.47 X 109/L，血红蛋白135g/L,血小板203 X 109/L,肝脏、肾脏功能未见异常，血糖，以及钾、钠、氯等离子系列未见异常；凝血国际标准化比值（INR）1.0,纤维蛋白原（Fib）2.91g/L；心电图示窦性心律；ST改变，胸部X线片示双肺纹理增粗，紊乱。

入手术室：患者未用术前药物，入室后常规监测血压130/60mmHg、心率90次/分、SpO296%。面罩吸氧，静脉注射芬太尼0.05mg、地塞米松l0mg。麻醉方法：先在神经刺激仪引导下注入2%利多卡因10ml、1%罗哌卡因5ml、生理盐水5ml混合药液行右股神经阻滞。注药15min后针刺髋部至膝关节疼痛减轻，无麻醉并发症。在桡动脉穿刺置管建立有创监测后，以丙泊酚60mg、芬太尼0.2mg、罗库溴铵30mg全麻诱导，顺利插入气管导管，插管过程血流动力学平稳。泵注丙泊酚2-3mg/（kg・h）与雷米芬太尼0.05〜0.08Ug/（kg・min）,间隔1小时追加罗库溴铵10mg全麻维持。手术采用小切口，自麻醉开始到扩髓完成用时3小时，渗血900ml,补充晶体液1500ml、胶体液1000ml,尿量300ml,血流动力学平稳。在植入骨水泥前预防性应用5mg麻黄碱适当提升血压至140/70mmHg,骨水泥植入顺利，血压平稳。当打压股骨柄时突发血压下降至30/20mmHg、SpO2测不到、心率由100次/分降至80次/分、PETCO2由35mmHg降至20mmHgo考虑“骨水泥反应及肺栓塞可能”,立即暂停手术并展开抢救。静推肾上腺素l.0mg、地塞米松20mg,血压逐渐回升高达180〜240/100〜130mmHg。维持5min后血压再次骤降，肾上腺素l.0mg静脉注射后血压上升至120/40mmHg、心率140次/分，1min后再次下降至30/20mmHg,给予多巴胺20mg、血压上升至60/40mmHg,再次静脉注射肾上腺素l.0mg,血压上升至140/70mmHg,但血压维持困难，1min骤降，此后多次给予多巴胺、肾上腺素、去甲肾上腺素提升血压。并给予葡萄糖酸钙、氢化可的松、地塞米松、异丙嗪等抗过敏，肾上腺素、多巴酚丁胺、碳酸氢钠等强心、纠酸恢复循环功能等措施，但收效甚微。血压始终无法有效提升，而心率保持在80〜125次/分，SpO287%-100%,PetCO2 20〜37mmHg。在抢救维持3小时后心搏停搏，给予胸外按压继续抢救2小时最终无效死亡。