泼尼松和戈舍瑞林都来了，骨质疏松还会远吗？

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　　浙江省人民医院边平达教授在医学界发表的第36篇与骨质疏松症防治相关的文章。

　　近日收到一位七旬前列腺癌患者老张的电话，说困扰他3个多月的全身疼痛症状明显缓解了。这是怎么一回事呢？

　　老张的起病和就医经过

　　约在一年半前，老张在干农活后出现腰腿疼痛，并逐渐加重，后来竟发展到双腿不能伸直、难以行走。他先到当地一家中医骨伤医院就诊，接受推拿和中药治疗三个多月，但上述症状未明显缓解。

　　老张只好到当地市人民医院就诊，前列腺磁共振检查示腰骶椎及其附件、双侧髂骨多发骨质异常，椎体及部分棘突周围软组织肿块形成，腰3水平软组织影伴椎管狭窄 （见图1） ，肿瘤转移可能性大。

　　图1 老张腰椎磁共振片子

　　查肿瘤标志物示总前列腺特异性抗原815ng/ml （参考值范围为0～4ng/ml） ，游离前列腺特异性抗原＞360ng/ml （参考值范围为0～2.5 ng/ml） ，其他肿瘤标志物 （包括癌胚抗原、甲胎蛋白等） 均正常，考虑前列腺癌伴多发骨转移。

　　老张在当地市人民医院接受腰椎椎管内肿物切除+椎弓根钉内固定术，术后病理切片示肿瘤 （以腺泡结构为主） 。经肿瘤个体化基因检测后，予皮下注射戈舍瑞林针，口服醋酸阿比特龙+泼尼松片治疗。

　　老张出现全身疼痛的原因

　　老张术后腰腿疼痛明显缓解，可以正常行走。但在接受上述药物治疗九月后，逐渐出现全身骨骼疼痛，并逐渐加重。当地市人民医院复查总前列腺特异性抗原0.28ng/ml，游离前列腺特异性抗原0.13ng/m。医师说前列腺特异性抗原水平控制在理想水平，可到上一级医院进一步检查全身疼痛的原因。

　　我院双能X吸收法骨密度测定示骨质疏松（其中左侧股骨颈骨密度T值为-2.6），骨代谢标志物示I型胶原羧基端肽β特殊系列为1028pg/ml（图2），提示老张的骨质还在快速丢失[1]，而骨质快速丢失，可以诱发全身疼痛。

　　图2 老张血清骨代谢标志物的报告

　　老张骨质出现快速丢失，与其术后接受的治疗药物有关。戈舍瑞林是一种促黄体生成素释放激素的类似物，是前列腺癌内分泌治疗的常用药物，它可抑制男性血清雄激素 （睾酮） 的生成，长期使用可使睾酮降至去势水平，有助于抑制前列腺癌生长。醋酸阿比特龙是一种细胞色素氧化酶选择性可逆强效抑制药，通过抑制雄激素的合成而达到治疗前列腺癌的目的[2]。

　　老张在接受戈舍瑞林和醋酸阿比特龙治疗后，其体内雄激素的合成受到明显抑制，这是其出现骨质快速丢失的主要原因之一。另外，口服阿比特龙+泼尼松片是目前治疗转移性前列腺癌的重要方案，但长期服用泼尼松片，也会导致骨质丢失加快，诱发骨质疏松[3]。

　　老张下一阶段的治疗方案

　　老张首先要继续接受前列腺癌的内分泌治疗，包括皮下注射戈舍瑞林针、口服阿比特龙+泼尼松片，定期 （每2～4月） 接受前列腺特异性抗原检测和影像学检查 （包括胸腔、腹腔和盆腔CT扫描和骨扫描） 等，并综合临床症状、前列腺特异性抗原和影像学的变化，来决定下一步治疗方案。

　　其次，老张要重视骨质疏松的防治。3个月前，老张在服用钙片和骨化三醇的基础上，接受唑来膦酸治疗，目前全身疼痛症状明显缓解。但唑来膦酸抗骨吸收的持续时间受多种因素的影响，一般3～6月复查一次骨转换标志物，一旦骨转换标志物重新升高，即应再次使用唑来膦酸。

　　从这个病例我们可以得出三条经验和教训。

　　一是尽管前列腺癌是老年男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤，但其早期常无明显症状，半数前列腺癌患者在其初诊时即已发生骨转移，故老年男性应定期接受体检 （包括前列腺特异性抗原） ；

　　二是前列腺癌容易转移至脊椎和骨盆而诱发腰疼，因而老年男性出现腰疼时，应注意排除前列腺癌转移的可能；

　　三是晚期前列腺癌患者在接受内分泌治疗时，应注意骨质疏松的预防，而双膦酸盐药物和地舒单抗的应用，有助于减轻前列腺癌患者的疼痛症状，并提高其生活质量、降低死亡率[2,4]。

　　参考文献：

　　[1]边平达，寿张轩，李秀央，等.骨转换标志物在高龄男性骨密度变化中的预测价值[J].中华骨质疏松和骨矿盐疾病杂志，2018，11（2）：155-159.

　　[2]中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会前列腺癌学组，前列腺癌骨转移多学科诊疗专家共识（2020版）［J］.肿瘤防治研究，2020,47（7）：479-484.

　　[3]孟瑞，王菊宁.糖皮质激素性骨质疏松的防治进展[J].中国骨质疏松杂志，2019，25（1）：123-126.

　　[4]FinianosA,Aragon-Ching JB.Zoledronic acid for the treatment of prostate cancer［J］Expert Opin Pharmacother,2019,20(6):657-666.

本文首发丨医学界内分泌频道 本文作者丨边平达 责任编辑丨曹前

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