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有一种累叫心真累，又有一种累叫真心累，这里我们谈的是后一种累，这种累由心而发，学术名词称为心力衰竭，简称心衰，其是一个复杂的临床综合征，它是心脏任何结构或功能紊乱而引起的。
近期发布的《中国心血管健康与疾病报告2020》指出：2018年，心血管病死亡占我国城乡居民总死亡原因的首位，农村为46.66%，城市为43.81%，估计心衰患者约有890万[1]。由于心衰早期症状极其不典型，一经发现就是中晚期，所以及早发现心衰，并对其进行治疗和管理显得尤为重要。心衰标志物利钠肽（NT-proBNP/BNP）是应用最广的心衰标志物，在心衰早期诊断、预后评估和早期治疗方面发挥着重要作用。
一、心力衰竭简介
心力衰竭简称心衰，是指各种原因导致的心脏泵血功能受损，心排血量不能满足全身组织基本代谢需要的综合征，并由利钠肽（B型利钠肽BNP/N末端型B利钠肽原 NT-proBNP）水平升高和/或肺、体循环充血的客观证据所证实[2]。《心力衰竭的通用定义和分类》概述心力衰竭诊断要点如下：
表1.心力衰竭临床诊断要点
目前认为心肌重构是引起心衰发生和发展的关键因素。最初可以对心功能产生部分代偿，但随着心肌重构的加剧，心功能逐渐由代偿向失代偿转变，出现明显的症状和体征。纽约心脏协会（New York Heart Association, NYHA）心功能分级是临床常用的心功能评估方法，常用于评价患者的症状随病程或治疗而发生的变化。心衰的诊断和评估主要依赖于病史、体格检查、心脏影像学和功能检查及实验室检查，利钠肽（BNP和NT-proBNP）的检测推荐用于心衰筛查（IIa, B）、诊断和鉴别诊断（I, A）、病情严重程度及预后评估（I, A）[2]。
表2. 纽约心脏协会心功能分级
二、心衰标志物简介
心衰标志物是反映机体生理和疾病病理生理进程的客观指标，为心力衰竭的诊断和治疗提供依据。按不同病理生理学机制，心衰标志物可分为以下几类：
①心肌牵拉指标：主要指BNP和NT-proBNP。
②心肌损伤指标：肌钙蛋白I、肌钙蛋白T。
③心肌基质纤维化指标：半乳糖凝集素、可溶性生长刺激表达基因2蛋白等。
④神经介质指标：肾上腺髓质素、生长分化因子-15。
⑤炎性因子类：C反应蛋白、肿瘤坏死因子-α、白介素6等[3]。
其中，BNP和NT-proBNP仍是应用最广泛的心衰标志物。有助于急慢性心衰的诊断和鉴别诊断、危险分层、疗效监测及预后评估，还有助于发现早期心衰患者、筛查心衰高危人群。
BNP是作为激素原合成的，称之为proBNP（BNP前体）。在受到心肌细胞的刺激后（例如，心肌细胞拉伸），proBNP在蛋白酶作用下裂解为无活性的NT-proBNP和生物活性激素BNP。两种多肽都释放进入血循环，由于BNP/NT-proBNP生物半衰期不同、分子大小不同、代谢产物不同、肾脏清除状态不同、稳定性不同及个体内、个体间变异等原因，两者变化不一致，两者摩尔血浆比不是1:1，两者结果不能比较及互换[4]。
三、BNP/NT-proBNP临床应用
NO.1
BNP/NT-proBNP在急性心衰诊断和鉴别诊断中的临床应用
《心力衰竭生物标志物中国专家共识》指出：BNP 和 NT-proBNP 可用作急性心衰的诊断标志物，尤其在临床情况不明了的情况下，具有很高的阴性预测值。
（1）BNP 和 NT-proBNP 可用作急性心衰的诊断标志物，尤其在临床情况不明了的情况下，具有很高的阴性预测值。（Ⅰ类推荐）
（2）BNP<100 pg/ml可用于排除急性失代偿性心衰的诊断，有较高的阴性预测值。（Ⅰ类推荐）
（3）NT-proBNP 可用作急性心衰标志物，界值450 pg/ml（<50岁），900 pg/ml（50~75岁），1800 pg/ml（> 75岁），有较高阴性预测值。（Ⅰ类推荐）
（4）BNP>400 pg /ml 或 NT-proBNP>450 pg /ml（<50 岁），900 pg/ml（50~75 岁），1 800 pg/ml（大于75岁）应考虑心衰的诊断。（Ⅱa类推荐）
（5）房颤或脓毒血症时 BNP对心衰的诊断价值有限。（Ⅱb类推荐）
图1. BNP/NT‐proBNP应用于排除和诊断急性心衰时的推荐界值[5]
NO.2
BNP/NT-proBNP在慢性心衰诊断和鉴别诊断中的临床应用
《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》指出：与急性心衰不同，在慢性心衰的临床应用中，BNP/NT-proBNP用于排除心衰诊断价值更高。
排除慢性心衰诊断的界值：BNP<35 ng/L，NT-proBNP< 125 ng/L，阴性预测值高，在此范围内，心衰诊断的可能性非常小。如果高于上述诊断界值，则需进一步检查，结合临床诊断，并且需考虑到引起BNP/NT-proBNP升高的非心衰因素。
NO.3
BNP/NT-proBNP在心衰监测和指导治疗中的临床应用
《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》指出：急性LVEF降低性心衰患者治疗后，利钠肽较基线值明显下降，提示治疗有效。目前认为急性 LVEF降低性心衰利钠肽的治疗目值：
NT-proBNP 可设定为较基线值降幅≥30%或绝对值< 4000 ng/L；BNP可设定为较基线值降幅>50% 或绝对值<350～400 ng/L。
建议在临床病情综合判断的基础上，至少监测包括基线(发作/住院时)和病情稳定(出院前)2个时间点的BNP/NT-proBNP水平；如患者病情变化或极度危重，又缺乏血流动力学监测，也可以监测利钠肽水平。
如患者病情变化或极度危重，又缺乏血流动力学监测，也可以监测利钠肽水平。如果住院期间患者经治疗后利钠肽水平不降，应考虑以下几种情况：
高利钠肽水平反映的就是患者的“干”利钠肽，这类患者心衰程度严重，预后差；
患者可能存在其他导致利钠肽水平升高的生理状态、并存疾病或合并用药等情况；
患者对当前治疗措施无反应，需要强化治疗。病情稳定后出院的心衰患者，如BNP升高> 50%基线值，在排除其他因素后，提示心衰失代偿。
NO.4
BNP/NT-proBNP用于指导心衰预后
《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》指出：急性心衰患者人院时BNP/NT-proBNP水平越高，短期和长期的不良临床事件(包括全因/心血管病死亡、全因/心衰/心血管病住院)发生风险越高。利纳肽住院期间的动态变化及出院前检测水平在预后评估方面可能较入院水平价值更高。
对慢性心衰患者而言，BNP/NT-proBNP水平也是预测不良预后(包括全因/心血管病死亡、全因/ 心血管病/心衰住院)的独立因素，但其评估预后的界值尚未完全明确。慢性心衰患者定期连续监测BNP/NT-proBNP价值更大，检测值长期稳定提示心 衰进展风险低，检测值升高预示心衰恶化，需更密切的临床监测和随访。
《心力衰竭生物标志物中国专家共识》建议：BNP/NT-proBNP 可作为急性心衰的预后评估指标，BNP 大于 480~840 ng/ml 或 NT-proBNP 大于 1000 pg/ml 的患者事件率显著升高，出院前BNP/NT-proBNP 水平及住院期间变化率对于急性心衰预后评估更有意义。（Ⅰ类推荐）
《基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议》在年龄<75岁的慢性LVEF降低性心衰患者中检测NT-proBNP指导心衰治疗可降低病死率，降低中期(9～15个月)心衰再住院风险，可作为评价治疗效果的一种辅助方法(II a类推荐，B级证据)。
NO.5
BNP/NT-proBNP指导新冠肺炎患者心衰诊断
研究表明，重症和危重症新冠肺炎患者NT-pro BNP水平比隔离观察组和普通型明显升高，差异均有统计学意义，并且NT-pro BNP随着病情加重而升高。新冠肺炎患者检测NT-pro BNP对于精准治疗具有重要指导意义。
表3 两组患者 PO2，Ca2+ ，SaO2%，NT-pro BNP，Cr 结果比较[6]
NO.6
BNP/NT-proBNP在其他疾病中的临床应用
冠心病在中国的发病率和死亡率呈迅速上升趋势，2018年中国城市居民冠心病死亡率为120.18/10万，农村居民冠心病死亡率为128.24/10万。冠心病已成为威胁中国公众健康的重要疾病 。
研究表明，急性冠状动脉综合征(ACS)患者血浆NT-proBNP水平增高的程度和持续时间，与心肌梗死范围和左心室功能不全的程度成正比。NT-proBNP对于心血管疾病特别是ACS具有很好的诊断价值，ACS组 NT-proBNP水平显著高于正常对照组和其他心血管疾病组，NT-proBNP水平与心功能分级有相关性，进一步证明了NT-proBNP的诊断价值[7]。
四、影响BNP/NT-proBNP检测的因素
表4. BNP/NT-proBNP影响因素
【参考文献】
1. 中国心血管健康与疾病报告编写组. 中国心血管健康与疾病报告2020概要[J]. 中国循环杂志, 36(6): 25.
2. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2018[J]. 中华心血管病杂志, 2018, 46 (10): 760-789.
3. 徐晓燕, 王建茹, 邢作英,等. 心力衰竭标志物研究进展[J]. 中华实用诊断与治疗杂志, 2021, 35(6): 4.
4. 基层医院心力衰竭临床诊疗中B型利钠肽和N末端B型利钠肽原的应用中国专家建议[J]. 中华全科医师杂志, 2017(3).
5. 中国医疗保健国际交流促进会循证医学分会, 海峡两岸医药卫生交流协会老年医学专业委员会. 心力衰竭生物标志物中国专家共识[J]. 中华检验医学杂志, 2020, 043(002): 130-141.
6. 周玉平, 朱传新, 龚娇芳,等. 新冠肺炎患者临床实验室检测结果分析[J]. 现代检验医学杂志, 2020, v.35(02): 89-93.
7. 丁丽，郭炫．应用ROC曲线评价NT-proBNP及生化指标在心血管疾病中的诊断价值[J].山西医科大学学报,2014,4(44)：294-297
来源：检验医学网
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