甲状腺癌过度诊疗？甲状腺结节一定要切除吗？日本杉谷巌教授讲解

为了提高人们对甲状腺癌的认知，正确面对发病率逐年升高的甲状腺癌。近日，厚朴方舟携手中国人寿，在线上举办了《甲状腺癌的前沿诊断与治疗》讲座活动，厚朴方舟签约合作专家——日本医科大学附属病院内分泌外科部长杉谷巌教授以《甲状腺癌最新的诊断与治疗》为主题，分享了诸多甲状腺癌的诊疗知识，着重介绍了“基于危险度治疗甲状腺癌”策略。

▲线上《甲状腺癌的前沿诊断与治疗》讲座，左上为杉谷巌教授

1.甲状腺癌的种类有哪些？各大种类的特征及预后如何？

甲状腺癌可分为乳头状癌、滤泡状癌、未分化癌、髓样癌、淋巴瘤等，其中乳头状癌发病率最高，约占所有甲状腺癌的92.6%左右；滤泡状癌、髓样癌和未分化癌分别为4.5%、1.6%、1.3%。

预后效果也是乳头状癌最好，根据美国的临床数据，乳头状癌预后良好，10年生存率为93%，即使是滤泡状癌，10年生存率也有85%，但是未分化癌的预后较差，1年仅有23%。

▲甲状腺癌的种类及特征，制图：厚朴方舟

2.发病率最高的甲状腺乳头状癌有什么特征？应该如何治疗？

甲状腺乳头状癌可以分为低危险度和高危险度两类，其中低危险度乳头状癌占绝大多数，预后良好，十年生存率95%以上；高危险度乳头状癌发病率低、治疗难度较大，部分患者确诊时已经出现远处转移。另外，高危险度乳头状癌可能会复发，进而转化成未分化癌的可能性，预后极差；晚期也可能侵犯气管、食管等重要脏器。

手术是根治甲状腺乳头状癌的主要手段，但是关于甲状腺癌的切除范围，一直以来世界各国并不统一，以日本和美国为例。日本主张保留保留甲状腺的手术方式（叶切除），而美国多采用甲状腺全切手术，术后辅助放射性碘( RAI )内用疗法、甲状腺激素疗法( TSH抑制疗法)。这是由于欧美等国家重点考虑的是预防甲状腺癌的复发，日本更注重患者术后的生活质量，因此会尽可能地保留甲状腺。

近年来，美国的指南中也对甲状腺癌的手术范围进行了更新，对于一些甲状腺癌也可以采用保留甲状腺的手术方式（叶切除）。

3.为什么要基于危险度治疗甲状腺癌？

低危险度的乳头状癌虽然是癌，但有些患者终生不会受到乳头状癌的影响，相关调查结果显示，约10%~36%的人群在因其他疾病而死亡后才检查出甲状腺癌。杉谷教授的老师藤本吉秀教授的研究也印证了这一结果，一些乳头状癌的患者终生不会受到影响。

另一方面，一般癌症都是从早期逐渐进展，最终出现远处转移，威胁生命。而低危险度的乳头状癌却与一般癌症不同，不会随着时间的推移而出现进展。根据这一特征，日本在21世纪根据乳头状癌的死亡风险进行了分类，在治疗开始时，对高危险度的甲状腺癌进行干预治疗，对低危险度的癌症进行观察以及预后的预测。

▲一般癌症与甲状腺癌乳头状癌随着时间的进展

杉谷教授和他的老师藤本教授，经过研究分析探讨出高危险度甲状腺乳头状癌与低危险度甲状腺乳头状癌的分类，高危险度包括：有远处转移；50岁以上、出现甲状腺以外其他脏器浸润；50岁以上、有3cm以上淋巴结转移的。除此之外，其他患者都属于低危险度人群。根据分类治疗后的低危险度甲状腺癌10年生存率为99%，高危险度甲状腺癌10年生存率为74%。

▲低危险度和高危险度甲状腺癌的分别

更重要的是，采用这种“基于危险度治疗甲状腺癌”的策略，可以有效避免低危险度甲状腺癌患者因进行甲状腺全切手术而影响生活质量。

目前，日本甲状腺外科学会2018年版的甲状腺肿瘤诊疗指南，已将甲状腺乳头状癌癌划分超低危险度、低危险度、中危险度以及高危险度为4类，并制定了相应的治疗策略。

▲2018年版的甲状腺肿瘤诊疗指南的分级

但是正确分辨甲状腺乳头状癌的危险度，并根据患者的自身情况判断后续的治疗，预测发展的风险仍然是甲状腺癌诊治医生面临的一大难关。需要专业的医生根据丰富的经验分析，并及时对高危险度的甲状腺癌患者给予治疗，提高预后。

4.近年来甲状腺乳头状癌逐年升高，是过度诊断吗？

近年来，甲状腺癌发病率不断增高，从1973年-2002年，几乎增加了3倍，且增加的甲状腺癌患者多为1cm，2cm的乳头状癌。但是死亡率却基本持平，变化不大，可以认为是甲状腺癌过度诊疗。

▲甲状腺癌发病率和死亡率变化

日本认为微小乳头状癌的筛查没有意义，因此不建议筛查，5mm以下的甲状腺癌也不建议穿刺活检，而是随访观察。

5.高危险度甲状腺癌如何治疗？分子靶向药应用于哪种甲状腺癌？

对于甲状腺乳头状癌的手术治疗效果显著，10年生存率为96%。但是有远处转移的患者生存率相对较差。对于出现转移的甲状腺癌患者还需要进行其他治疗方案，如放射性碘( RAI )内用疗法等，但是效果不佳。分子靶向药的出现改变了这一现状。

目前甲状腺癌靶向治疗最具代表性的药物是TKI（酪氨酸激酶抑制剂），效果显著且日本最常用的三种靶向药分别为：2014年获批的Sorafenib，用于无法完全切除的甲状腺癌（未分化癌除外）；2015年获批的lenvatinib，用于无法完全切除的甲状腺癌；2016年获批的Vandetanib，用于无法完全切除的甲状腺髓样癌。国际临床研究显示，经靶向药治疗后，甲状腺癌的生存期明显延长。

▲甲状腺癌分子靶向药

但是掌握使用分子靶向药的时间点比较困难，需要根据患者的病情判断。因此甲状腺癌患者选择权威的医院及医生就诊十分关键。另外，分子靶向药也具有特定的副作用，在用药期间，医生也需要关注患者的身体情况，及时管理出现的副作用，延长治疗周期，提高有效性。

我国是一个甲状腺疾病高发大国，通过先进、科学的诊疗，可以帮助甲状腺癌患者避免“一刀切”等过度治疗；避免错误最佳诊疗时机，从而获得更高的生存率和更优的生活质量。

因此，对于甲状腺癌患者来说，获得先进、科学的诊疗方案尤为重要，厚朴方舟与日本日本医科大学附属病院内分泌外科部长杉谷巌教授有着深度合作关系，可以根据患者的病情制定最合理的治疗方案。有需要的朋友，可以联系厚朴方舟。