构建多层次医疗保障体系

江门市医保局稳步推进职工医保和城乡居民医保分类保障。南方日报记者 杨兴乐 摄

自党史学习教育开展以来，江门市医疗保障局（下称“江门市医保局”）聚焦全市医疗保障事业发展短板和瓶颈问题，着力深化改革创新，稳步推进职工医保和城乡居民医保分类保障，于近日制定出台《江门市职工和城乡居民基本医疗保险分类保障实施方案》（下称《实施方案》）。《实施方案》以“职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，基金分别建账、分账核算”为改革目标，构建分类保障制度框架、优化医保筹资机制、规范完善医保待遇政策及进一步完善就医管理规定。

从基本医疗保险城乡一体化改革到推进职工医保和城乡居民医保分类保障，江门医保改革再出发，构建起多层次托底的医疗保障体系，让“小病靠扛、大病靠天”的情况一去不返。

“改革最根本目的是让人民群众真正受益，逐步解决看病就医难题。”江门市医保局党组书记叶仕钦表示，下一步，该局将继续深入贯彻落实中央和省关于深化医疗保障制度改革的要求，以“切实减轻群众就医负担、增强群众就医服务便利性、维护社会和谐稳定”为目标，继续规范完善江门市医疗保障制度框架和筹资待遇机制，不断增强人民群众的获得感、幸福感和安全感。

●南方日报记者 黄烨倩

通讯员 余恒亮

分类保障

职工、居民医保分别建账、分账核算

《实施方案》的制度框架由基本医疗保险制度与大病保险制度组成，其中前者由职工基本医疗保险（含生育保险）和城乡居民基本医疗保险构成，明确了分类保障的制度框架；后者引入了市场机制，在基本医疗保险的基础上，对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障。

构建分类保障制度框架是《实施方案》运行的基石。根据《实施方案》，参加医保过程中，职工和城乡居民分类保障，待遇与缴费挂钩，实行职工医保和居民医保基金分别建账、分账核算的市级统筹基金管理模式。制度涵盖住院、门诊特定病种、普通门诊、大病保险、个人账户等待遇政策。

在完善基本医疗保险制度的基础上，大病保险制度进一步强化医疗保障体系的兜底作用。梳理《实施方案》，大病保险制度分为职工大病保险和居民大病保险，由江门市政府统一委托市医保经办机构为全市参保人员集体向承办大病保险商业保险机构投保，其结算与基本医疗保险结算同步，采用“一单式”结算。

江门市医保局相关负责人补充介绍，大病保险制度的保障范围并非指某些疾病，而是指参保人发生的医疗费用经基本医疗保险报销后，个人年度累计自付部分的住院医疗费用（含纳入住院标准结算的特定病种）达到起赔标准后，可纳入保障。

市场机制的引入对完善江门市医疗保障体系，提升全民医保运行效率，建立多层次医疗保障体系，具有重大意义。

江门市上述负责人表示，市场化运行机制可以发挥商业保险机构的专业技术、风险管理及服务等方面的优势，进而加强对医疗机构和医疗费用的监督，提高医保体系的统筹层次、运行效率和服务质量。制度之下，政府、个人和保险机构共担大病风险，医疗保障水平与经济社会发展水平、财政承受能力相适应，能在一定程度上缓解参保人“因病致贫、因病返贫”的压力。

分类保障制度框架之内，江门市医保筹资机制进一步优化。根据《实施方案》，职工医保的个人缴费基数上限按照本市职工月平均工资的300%确定，下限按照本市职工月平均工资的60%确定；居民医保按照不低于国家和省公布的标准执行。

值得一提的是，本市户籍的特困供养人员、最低生活保障对象、原建档立卡贫困人员、低收入家庭成员、重度残疾人、精神和智力残疾人、困境儿童、符合条件的困难退役军人优抚对象等困难城乡居民参保，由政府给予全额资助，个人免缴费。

优化待遇

职工医保年度报销限额达80万元

公平适度的待遇保障是增进人民健康福祉的内在要求，《实施方案》规范完善了医保待遇政策。据介绍，江门市医保待遇包括住院待遇、普通门诊待遇、门诊特定病种待遇、个人账户待遇、大病保险待遇等，职工和城乡居民分类保障。

江门市医保局相关负责人介绍，较之以往，《实施方案》将原职工身份参保人一档和二档住院支付比例折算为职工医保住院支付比例，职工、居民医保年度累计最高支付限额分别与职工月平均工资年度总额、城乡居民年人均可支配收入挂钩。

其中，职工医保住院基金支付比例分别为一级及以下定点医疗机构93%、二级定点医疗机构90%、三级定点医疗机构83%，其他支付情形医疗机构64%。职工退休人员在上述支付比例的基础上提高3个百分点。

对应的，居民医保住院基金支付比例分别为一级及以下定点医疗机构85%、二级定点医疗机构80%、三级定点医疗机构65%，其他支付情形医疗机构40%。参加居民医保的特困供养人员住院享受零起付标准，在一级及以下定点医疗机构住院，基金支付比例提高10个百分点。

今年7月1日起，职工医保年度累计最高支付限额提高至80万元（含大病保险24万元）；城乡居民医保年度内累计最高支付限额为54万元（含大病保险24万元）。

值得一提的是，江门市门诊特定病种待遇不设起付标准。另外，《实施方案》将职工、居民医保门诊特定病种基金累计支付限额均由月度限额调整为季度限额，保障参保人“长处方”用药需求。

“此举是支持‘长处方’用药保障医保待遇的措施。针对评估后符合要求的慢性病患者，定点医疗机构医生可以一次可开具12周以内相关药品，减少患者来回奔波就医购药的麻烦。”相关负责人解释。

根据《实施方案》，职工医保参保人超过20万元以上的年度累计自付医疗费用，最高可享受90%的大病保险支付比例；居民医保参保人超过20万元以上的年度累计自付医疗费用，最高可享受70%的大病保险支付比例。大病保险年度内累计最高支付限额均为24万元，原建档立卡的贫困人员、最低生活保障对象和特困供养人员不设最高支付限额。

政务便民

“三个取消”“两个完善”优化办事流程

按照国家和省医疗保障经办政务服务事项要求，《实施方案》通过“三个取消”“两个完善”措施，完善医保就医管理服务，进一步优化办事流程，增强群众就医服务便利性，为人民群众提供更加公平可及、便捷高效的医疗保障服务。

其中，“三个取消”是指取消医保住院时间需超24小时的规定；取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法；取消超过48小时办理医保住院登记手续降低报销比例的规定等措施。“两个完善”是指完善异地就医直接结算备案工作；完善部分门诊特定病种的就医规定。

《实施方案》取消住院市内转诊与医保报销比例挂钩的做法以后，来自新会、台山、开平、鹤山、恩平五市（区）的参保人可直接到市直三级定点医疗机构住院就诊，按规定享受医保待遇。是否办理市内转诊不影响医保待遇的正常享受。

住院医保报销方面，符合医疗机构住院规范的医疗费用均纳入医保住院费用结算范围，包括住院时间不满24小时、日间手术、病情危重需转院或抢救无效死亡等情形；因个人原因超过48小时未办理定点医疗机构住院登记手续的参保人，不再降低相应报销比例。

省医疗保障局近期透露，广东将在今年底实现省内异地就医门诊医保报销直接结算，自己垫资、两头跑的“痛点”有望终结。对应地，《实施方案》针对异地就医直接结算备案工作进行了完善与规范——已经办理了异地长期就医备案手续后的参保人，备案有效期内，前往备案就医地住院时，其享受的基金支付比例和起付标准按江门市同等级别定点医疗机构标准执行，在选定的定点医疗机构发生的门诊特定病种医疗费用报销比例同样参照江门市同等级别定点医疗机构标准执行。

另外，为提高长期患病参保人异地就诊开药的便利性，《实施方案》将肺结核类病种的就诊范围扩大至本市以及经批准的市外肺结核专科防治门诊定点医疗机构，将精神病类病种的就诊范围扩大至精神专科门诊定点医疗机构或定点综合医院精神专科以及经批准的其他支付情形医疗机构。