柳叶刀重磅报告：过去 70 年，中国女性和孩子过得更好了吗？

　　本文作者：huskyqi

　　前不久，《柳叶刀》在线发表《柳叶刀中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康特邀重大报告》。

　　根据报告，与 1949 年以前相比，2020 年中国孕产妇死亡率从 1500/10 万下降至 16.9/10 万，婴儿死亡率从 200‰ 下降至 5.4‰ ——超前完成联合国面向 2030 可持续发展目标中降低母婴死亡率的具体指标，位居全球中高收入国家前列。

　　此外，5～19 岁儿童青少年总死亡率从 1953～1964 年间的 366.0/10 万，下降至 2016 年的 27.2/10 万。

　　那过去七十年，中国的妇女儿童真的过得更好了吗？未来又面临着哪些新的问题与挑战？

　　问题一：更健康了吗？

　　梅毒、淋病等发病率下降

　　梅毒、衣原体和淋病等性传播疾病，可以引起妇女盆腔炎、不孕症等疾病，还可导致孕妇早产、胎膜早破、分娩出生缺陷儿等不良孕产结局。

　　1949 年以前，我国梅毒患病率很高，性工作者占 84%，城镇居民占 5～10%，农村居民占 1～4%。上世纪 50 年代，中国强制开展消除性病运动，在 60 年代宣布彻底消除梅毒。

　　然而，随着现代人性态度的开放化，梅毒在 80 年代重新抬头。虽然我国梅毒发病率仍低于全球发病率（150 /10 万人） ，但也已上升至 30/10 万人（图 A 黄线）。

　　中国性传播疾病发病率趋势（1982～2016），数据来自国家卫生委员会 2017 年出版的《中国卫生统计年鉴》（图源：参考资料 1）

　　而随着筛查覆盖率和诊断技术的提高，以及国内移民增加，淋病发病率也在 1999 年达到高峰（27/10 万人）。

　　在过去二十年中，淋病的发病率逐渐下降，自 2009 年以来已低于 10 例/10 万人（图 A 深蓝线）。

　　HIV：青少年患病增加，性传播变得更加普遍

　　过去的几十年里，中国艾滋病发病率和 HIV 病毒感染率已经得到控制（HIV 病毒感染率低于 10 例/10 万人）。然而，近年来的上升趋势却不容忽视（图 A 浅蓝线和红线）。

　　根据报告，2012 年至 2017 年，性传播变得更加普遍：异性传播病例比例从 68.0% 上升至 69.6%，同性传播病例比例从 19.1% 上升至 25.5%。

　　而那些以前常见的其他传播途径（药物注射、母婴传播、输血和使用血液制品）引起的感染已经得到很好的控制（图 B）。

　　与此同时，青少年的艾滋病毒感染有所增加。在 15～24 岁年龄组中，新增艾滋病毒感染病例从 2013 年的 1223 例增加到 2017 年的 3023 例（图 C）。

　　中国性传播疾病发病率趋势（1982～2016），数据来自国家卫生委员会 2017 年出版的《中国卫生统计年鉴》（图源：参考资料 1）

　　因此，随着首次性行为年龄的降低，青少年性传播疾病的预防、教育和控制变得越来越重要。

　　艾滋病「四免一关怀」效果显著

　　值得关注的是，自 1997 年以来，中国政府一直在监测和报告艾滋病和艾滋病病毒感染情况，采取多项有效措施控制艾滋病病毒/艾滋病的传播。

　　2003 年底，政府承诺了艾滋病「四免一关怀」政策，包括免费提供艾滋病自愿咨询检测服务，对农村居民和城镇经济困难人员中的艾滋病患者免费提供抗病毒治疗，免费提供预防母婴传播药物及检测，艾滋病遗孤免费上学、对艾滋病患者家庭实施关怀救助等措施。

　　在这项政策的推动下，中国推进了一系列性病防治措施及性健康教育行动，预防艾滋病、梅毒、乙肝母婴传播干预效果显著。

　　艾滋病母婴传播率持续下降，先天梅毒年报告病例数明显减少，数据来自预防艾滋病、梅毒和乙肝母婴传播管理信息系统（图源：参考资料 7）

　　孕产妇艾滋病、梅毒、乙肝检测率均接近 100％，艾滋病母婴传播率由干预前的 34.8％（2004年）下降至 4.0％（2019 年）。与此同时，先天梅毒年报告病例数明显减少。

　　问题二：更安全了吗？

　　中国剖宫产现状

　　从医学的角度看，剖宫产是解决难产，挽救产妇和围产儿生命的有效手段。

　　然而，剖宫产仍是一种非自然、有创伤性的手术分娩方式，它也存在短期及长期风险。其中，长期风险可能在实施剖宫产很多年后才凸显，给母亲及子代健康、甚至母亲未来的妊娠造成影响。

　　近 30 年，随着围产医学的发展，手术、麻醉技术及药物治疗条件的改进，剖宫产的安全性不断提高，剖宫产率在全球都不断上升。

　　2008～2014 年，我国的剖腹产率 28.8% 上升到 34.9%，再上升到 2018 年的 36.7%，位居亚洲国家之首。

　　根据改良的 Robson 十分类法对产科进行分组，我国产前剖宫产在产科人群中占比为 12.7％，既往剖宫产史占比为 14.1％，而他们对剖宫产的相对贡献度分别为 32.8％ 和 33.1％（图源：参考资料 8）

　　在所有的剖宫产中，前五位指征分别是瘢痕子宫、孕妇要求、难产、胎儿窘迫和臀位妊娠，且因地区而异。例如，东北地区瘢痕子宫占比较低，而巨大儿占比 8.7％；西南地区产妇则是要求占比较高。

　　剖宫产的前五位指征（图源：参考资料 8）

　　可能的原因分析

　　柳叶刀认为，我国高剖宫产率的原因是多方面的。

　　其一，是孕产妇及家属对剖宫产的利弊存在认识误区。

　　随着产科手术技术的进步和完善，包括麻醉技术的逐步成熟，术后的有效镇痛，较低的手术并发症的风险等，使剖宫产不仅得到全社会的认可，也得到医务人员的普遍认同，导致「社会因素」的剖宫产增多。

　　其二，我国多数产妇均为初产，且无需考虑剖宫产对后续妊娠和分娩的影响。

　　随着 2013 年以来人口政策的放松，初产妇剖宫产率已经大幅下降，但经产妇剖宫产率基本不变，主要是因这部分孕妇有剖腹产史和高龄产妇并发症。

　　另外，柳叶刀也提到了与卫生人员保护和处理医疗纠纷的法制、现行的分配制度等的关系，认为高剖腹产率的存在有现实的背景原因。

　　高剖宫产率，是解药还是毒药？

　　柳叶刀认为，目前的高剖腹产率「Too Much, Too Soon」（「太多，太快」），过度治疗是一个不容忽视的问题。

　　1985 年，WHO 的一份报告中指出：「对于任何一个地区，剖宫产率都没有理由超过 10～15%。」这一结论主要是通过对当时全球围产期死亡率最低的国家的数据（主要来自北欧国家）的分析。

　　然而，就在 2015 年，WHO 又发布了一项新的剖宫产率声明取代之前的报告：「当有剖宫产医学指征时，剖宫产可以有效地预防孕产妇死亡和围产儿死亡及相关疾病。」「 应该不遗余力地提供有必要的剖宫产服务，而不是致力于使剖宫产率达到某个特定水平。 」

　　这份声明提出了两个关键信息：首先，应挖掘某些国家高（＞15%）或低（＜10％）剖宫产率的原因。

　　其次，应该在产妇分娩方式中运用与体现精准医学，以及安全管理生产的重要性，而不是一概而论。

　　由此，我国政府提出了一系列建议，如规范剖宫产的医疗指征、提高助产服务能力、提供更好的分娩镇痛服务等。

　　因为，剖腹产只是一个手术，没有绝对优劣，只有适不适合。

　　核心结论：从生存到繁荣，挑战与机遇并存

　　中国社会经济条件在过去 70 年持续改善，伴随着人口结构、生活方式、生存环境的巨大变化以及医疗技术的创新，中国孕产妇和新生儿死亡率大幅下降，影响母婴健康的主要疾病谱也发生了改变，中国正面临新旧问题交织的挑战。

　　柳叶刀提出需要特别关注生育意愿的下降及延迟、避孕和流产、性传播、乳腺癌、宫颈癌和 HPV 疫苗；新生儿疾病（早产、出生缺陷）、孕产妇营养及心理健康、胎儿及新生儿营养等。

　　此外，还有卫生体系的完善，包括卫生人力资源和职业发展、妇幼健康服务的公平性和质量、妇幼健康信息系统的跨部门整合等。

　　但总的来说，健康是由社会因素、公共卫生及医疗服务的卫生体系、健康行为及疾病管理的个人责任共同决定的。

　　为了实现「健康中国 2030」和「联合国可持续发展目标」宏伟规划，提高中国女性生殖、孕产妇、新生儿、儿童和青少年健康、公平性和质量，需要建立一个对更友好、相互支持的环境，而这需要全社会全民合力。

　　题图来源：图虫创意

　　参考文献：

　　[1].Qiao, J., et al., A Lancet Commission on 70 years of women's reproductive, maternal, newborn, child, and adolescent health in China. The Lancet, 2021. 397(10293): p. 2497-2536.

　　[2].杨菊华,庞汝彦,钱军程,刘鸿雁,覃民,张莹,郭静,唐元红,冯碧波,翟建军,何川.畸高的中国剖宫产率:问题与对策[J].人口与发展,2012,18(05):36-51.

　　[3].刘捷宸, 吴琳琳, 白庆瑞, 等. 上海市2017-2019年人乳头瘤病毒疫苗接种率和疑似预防接种异常反应监测. 中国疫苗和免疫, 2020, 26(3):322-325, 348.

　　[4].吴丽萍,赵红,姜梅,邓寒羽,付玉惠,李玉玲,梁涛,陈京立.我国助产士培养的现状分析[J].中华护理教育,2016,13(03):233-236.

　　[5].Blustein Jan, Liu Jianmeng. Time to consider the risks of caesarean delivery for long term child health.[J]. The BMJ, 2015, 350(jun09 3):h2410.

　　[6].国家卫健委发布中国妇幼健康事业发展报告（2019） (cnpharm.com) （http://www.cnpharm.com/c/2019-05-28/497657.shtml）

　　[7].《柳叶刀中国妇幼健康特邀重大报告》发布会暨 2021 妇幼健康国际论坛－国家卫健委宋莉 专题演讲《中国妇幼健康事业进展与展望：推进妇幼健康高质量发展》

　　[8]. 《柳叶刀中国妇幼健康特邀重大报告》发布会暨 2021 妇幼健康国际论坛－上海交通大学张军专题演讲《利用多因素模型探索中国适宜剖宫产率》