过敏性休克的紧急处置

概 述

过敏即变态反应：是指人体免疫系统对外来物质发生过度反应，过敏被定义为机体对环境中原本无害的物质的不适当的免疫反应，也被称为变态反应。

过敏性休克：是外界某些抗原性物质进入已致敏的机体后, 通过免疫机制在短时间内发生的一种强烈的多脏器受累症候群。主要是由药物引起的居多，过敏性休克常发生得十分急骤，病人就会出现严重的休克反应，全身皮疹，呼吸困难，血压下降，甚至心跳停止而死亡。

常 见 病 因

1、特种蛋白： 胰岛素、加压素、蛋白酶、抗血清、青霉素酶、花粉浸液、食物中的异体蛋白如蛋清、牛奶、海产品等。

2、药物：抗生素、局麻药、化学试剂等。

过敏性休克的发病机制

过敏性休克，包含两个方面，过敏和休克，简单说，就是已经致敏的机体接触相应的过敏物质后，此时，体内的肥大细胞和嗜碱细胞迅速释放大量的组织胺、缓激肽、血小板活化因子等炎性介质，导致出现了全身血管扩张和通透性增加，血浆外渗，从而导致有效循环血量下降，前半部分是过敏，后面就是休克。

由此，我们可以想象一下患者的病理表现，由于血管扩张、通透性增加、血浆外渗、可以出现急性的肺部淤血、喉头水肿（这是最重要的死亡原因），同时，可以伴有内脏充血、肺间质水肿和出血。

各种类型的变态反应对比

临 床 表 现

过敏性休克时一种极为严重的过敏反应，绝大多数为药物引起，如不进行及时的抢救，重者可以在10分钟内死亡。

1.休克表现：血压在短时内下降，病人出现意识障碍，轻则朦胧，重则昏迷。

2.过敏相关症状：

①皮肤黏膜表现——最早且最常出现，主要表现为皮肤潮红、瘙痒, 继以广泛的荨麻疹和(或)血管神经性水肿等；

②呼吸道症状——最主要的死因，表现为喉头堵塞感、胸闷、气急、喘鸣、咽部充血、肺水肿患者肺部湿啰音、憋气、发绀、可因窒息而死亡；

③循环衰竭时先有心悸、出汗、面色苍白、脉速，四肢湿冷、血压测不出，最终心跳停止；

④其他，如球结膜充血、瞳孔散大或者缩小、对光发射迟钝、意识不清、腹痛呕吐、大小便失禁等，严重者可以出现昏迷。

抢 救 措 施

1、去除过敏原：

①经皮肤接触摄入：常见的有昆虫叮咬，如蜜蜂、黄蜂等。

②经呼吸接触摄入：常见的有吸入花粉过敏等。

③经消化道接触摄入：对于过敏体质的患者，进食某些食物也可以引起过敏性休克。如鸡蛋、海鲜、菠萝、桃子、花生（儿童期）等。如果是经口摄入食物导致过敏性休克，就需要留置胃管了，必要时洗胃。

④经静脉摄入：药物过敏是引起过敏性休克的最常见原因，尤其是注射途径给药，口服药物亦可引起。可引起过敏性休克的药物，如抗菌药物（青霉素、头孢菌素类等）、中药注射剂、生物制剂等。

提醒：了解过敏反应发生的时间窗，有助于判断过敏原。大多数药物注射或昆虫叮咬在 5 ～ 15min 即可出现症状。严重者可在 5min 之内发作，往往发病越早病情越重。食物过敏者则可在 20 ～ 60min 发病。

2、体位：接诊到“神志不清、面色紫绀、大汗淋漓，病势危急”的患者，首要的，也是最简单的做法，非医护人员也能做到体位摆放——平卧位，头偏向一侧，避免误吸。

评估到患者休克时，予中凹位，也就是传说中的“休克体位”——简便易行：头胸部和下肢抬高20°，抬高头胸部，有利于保持气道通畅，改善通气功能，从而改善缺氧症状；抬高下肢，有利于静脉血回流，增加心排出量而使休克症状得到改善。

3、吸氧 ：改善缺氧症状，为抢救基本措施之一。给予 4～5L/min 高流量吸氧，同时及时清除呼吸道分泌物。必要时需要气管插管、气管切开或者环甲膜穿刺术。

3、判断：询问、初步评估患者后，判断患者属于过敏反应还是其他疾病。过敏的诊断一旦成立，肾上腺素就要立刻跟进，不能迟疑！

4、肾上腺素的应用：肾上腺素是过敏性休克抢救首选药。紧急情况下可予肌注用药，迅速快捷，可抢在静脉输液通道建立之前为患者用上，因为休克病人血管不好找，往往会由于等待血管通路的建立，会延误肾上腺素应用的好时机！首针用过之后，紧接着建立静脉通道，用药更为方便快捷。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。

①最左侧一列为心肺呼吸骤停，为 IV 级严重过敏反应，是最为严重最为紧急的一种过敏反应，治疗原则按照心肺复苏流程，肾上腺素静脉注射；

②中间一大列是 II～III 级，再细分为低血压/肌张力减弱、喘鸣（上呼吸道水肿阻塞）与气喘（下呼吸道痉挛）三类，均首选肾上腺素肌注；

③最右侧是最轻的一种，为 I 级，仅有皮肤粘膜与消化道表现，一般无需使用肾上腺素，以口服抗组胺药或针对哮喘治疗为主。

用法1：肌肉注射

肾上腺素最佳使用方式是大腿中外侧肌肉注射。

药品：1：1000肾上腺素注射液（规格：1 mL：1 mg）；

剂量：按0.01 mg/kg计算，成人最大剂量为0.5 mL（0.5 mg）。

儿童给药方案各异，按年龄的肌注剂量如下：6个月以下，50 μg（0.05 mL）；6个月~6岁，120 μg（0.12 mL）；6~12岁，250 μg（0.25 mL）（摘自《马丁代尔药物大典》，仅供参考）

肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟，直到患者的状况稳定。

特别提醒：肾上腺素皮下注射吸收较慢，6~15分钟后起效。国外皮下注射法早已寿终正寝，希望国内再也见不到这一用法。

用法2：静脉注射

极危重患者，如收缩压0~40 mmHg，或有严重喉头水肿征象的患者，应该静脉给予肾上腺素。

药品：1：10000肾上腺素注射液；

配制：取规格为1 mL：1mg的肾上腺素注射液1ml，用0.9%的氯化钠注射液稀释10倍。

剂量：取1：10000肾上腺素静脉注射3~5mL，缓慢静推至少5分钟。或：1mL肾上腺素注射液（1mL：1 mg）+5%葡糖糖溶液250 mL中静脉滴注，滴速为1~4 μg/min。

特别提醒1：静脉应用肾上腺素的患者需要全程监控心电图、血压、脉氧，以防发生高血压危象及心室颤动。

特别提醒2：即使在心肺复苏中，由于大剂量肾上腺素不利于长期生存，也不再被推荐。肾上腺素用于心肺复苏时的标准剂量为1 mg，即把1mg肾上腺素稀释在生理盐水10 mL 静脉注射，再继续推注生理盐水20 mL，然后抬高上肢30 s。每3～5 min给1次1 mg。

5、建立双静脉通道：最好选用大号安全性静脉留置针，选择粗、直的血管，以0.9%氯化钠注射液快速建立双静脉输液通道，随时快速补液、用药，立竿见影！静脉通道的建立方便使用其他抢救药物，静脉注射是显效最快的用药途径之一。

6、其他辅助药物的使用：

H1受体拮抗剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，主要用于缓解皮肤黏膜症状，不作为抢救药物使用。Ⅰ级反应患者可予口服，Ⅱ级反应及以上患者在给予肾上腺素抢救后可予口服或静脉滴注。

异丙嗪 25~50 毫克肌肉注射，这个并不是首要治疗。

特别提醒：国内常用的抗组胺药为异丙嗪。但是，异丙嗪可致2岁以下儿童呼吸抑制甚至死亡，故2岁以下儿童应禁用。

短效β2受体激动剂：可作为严重过敏反应救治的二线用药，有支气管痉挛、呼吸困难、喘鸣的患者可吸入短效β2受体激动剂。

糖皮质激素：可作为严重过敏反应救治的二线用药。口服或静脉注射糖皮质激素可能会降低发生双相反应或迟发相反应的风险；若患者出现持续的支气管痉挛，可考虑雾化吸入或静脉给予糖皮质激素。

常用的是地塞米松和氢化可的松等，对速发反应效果不佳。但是，可以阻止迟发过敏反应发生。一般用量为 5~10 毫克地塞米松，80~120 毫克甲强龙或者 200~400 毫克氢化可的松等，选择一种或两种即可。

液体复苏：可用于严重过敏反应伴循环系统不稳定的患者，液体用量一般为20mL/kg，根据患者情况调整剂量。

葡萄糖酸钙：10% 葡萄糖酸钙注射液需要用等量的 5%～25% 葡萄糖注射液稀释后缓慢静脉注射，每分钟不超过 5mL，以免血钙升高过快引起心律失常。使用葡萄糖酸钙期间禁止使用强心苷类药物。

特别提醒：国内外指南均未推荐10%葡萄糖酸钙注射液用于严重过敏反应和心肺复苏的抢救；只有高血钾、低血钙或钙通道阻滞剂中毒时，钙剂治疗才有效，其它情况均不用钙剂治疗。

7、病情监测：用肾上腺素的基础是监测血压，低血压也是毫不犹豫应用肾上腺素的重要指征。静脉应用肾上腺素，一定要在严密监测血压的前提下。

8、医患沟通：患者神志不清的情况下，要和患者家属不断进行告知，取得其理解和配合。

9、作好记录：密切观察病情，有条件者果断上多功能监护仪，抢救时可留下原始记录，抢救结束据实在6小时内补记，及时、准确记录患者生命体征、神志和尿量等病情变化；不断评估治疗与护理的效果，为进一步处置提供第一手的临床依据。

过敏性休克抢救流程示意图

过敏性休克常用抢救药物

严重过敏性休克抢救错误案例

错误一：肾上腺素皮下注射

患者，女，52岁。2015年2月27日，因转氨酶升高，遵医嘱予以异甘草酸镁150 mg+10%葡萄糖注射液500 mL，静滴。

输液约2分钟时，患者出现嘴唇发绀、叹息样呼吸、四肢发冷，颈动脉搏动不能扪及。立即停药，胸外心脏按压、吸痰、吸氧，乳酸钠林格注射液500 mL，静滴；肾上腺素1 mg，皮下注射。最终抢救无效死亡。

错误二：把糖皮质激素作为首选药

患者，女，84岁，诊断为“慢性胃炎，肺部感染”。入院后给予抑酸护胃药、抗感染药、止咳化痰药、补液支持等综合治疗。

2009年12月21日，静脉滴注低分子右旋糖酐氨基酸注射液500 ml。在输液1分钟左右，患者突发胸闷、气急，颜面紫绀，呼吸困难，血压测不到。立即停药，予气管插管，吸痰，呼吸机辅助通气，同时强心、升压，心脏按压，静脉注射地塞米松15 mg抗过敏治疗，数分钟后死亡。

错误三：静注或滴注10%葡萄糖酸钙注射液

患者，女，48岁。因胸片示支气管炎症，给予头孢哌酮/舒巴坦钠3 g+0.9%氯化钠注射液250 mL，静脉滴注。

输液约10分钟，患者出现呼吸困难、口唇发绀，血压未测及，脉搏消失，意识丧失等。立即停药，给予吸氧，肾上腺素1.5 mg肌内注射，地塞米松10 mg缓慢静脉注射和10%葡萄糖酸钙加入5%葡萄糖注射液250 mL静脉滴注。最后经抢救无效死亡。