来源：基层院长之家（ID：jicengyzzj）
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6月29日，国家医保局通报了2021年第四期违规结算医保基金典型案件，涉及两家卫生院和一家县级医院。
又两家卫生院，被国家医保局点名通报
被通报的卫生院、县医院违规行为整理如下：
01
江西省上饶市铅山县广慈医院违规结算医保基金案
经江西省上饶市医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现铅山县广慈医院存在串换药品、串换诊疗项目、超标准收费等违规结算医保基金行为，涉及医保基金107957.50元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回上饶市铅山县广慈医院违规结算的医保基金;2.针对串换药品、串换诊疗项目、超标准收费，涉及金额合计94997.5元，并处以2倍行政罚款189995元;针对检验项目血清载脂蛋白α测定记录不吻合，涉及金额12960元，并处以行政罚款1万元。对该院行政处罚合计199995元;3.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金107957.50元已全部追回，罚款199995元已全部到账。
02
湖北省随州市随县唐县镇中心卫生院违规结算医保基金案
经湖北省医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现随县唐县镇中心卫生院存在不合理收费、过度检查、不合理用药、超限制用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金552620元。
当地医保部门处理如下:1.依据协议约定，追回随县唐县镇中心卫生院违规结算的医保基金;2.要求该院限期整改。当地卫健部门对该院当事人做出了行政处罚决定。目前，该院违规结算的医保基金552620元已全部追回。
03
广东省河源市东源县仙塘镇卫生院违规结算医保基金案
经广东省河源市医保局收到审计查询函后调查，发现东源县仙塘镇卫生院存在为本院职工办理挂床住院、部分患者住院涉嫌轻病住院、小病大治等违规结算医保基金行为，涉及医保基金866900元。
当地医保部门处理如下：1.依据协议约定，追回河源市东源县仙塘镇卫生院违规结算的医保基金;2.对该院处以罚款1052400元。目前，该院违规结算的医保基金866900元已全部追回，罚款1052400元已全部到账。
而结合前三期国家医保局通报情况来看，基层医疗卫生机构被抓典型的并不在少数。
广西壮族自治区南宁市隆安县人民医院违规结算医保基金案
经广西壮族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现南宁市隆安县人民医院存在重复收费、串换收费、分解收费、多记费用、套餐式检查、超范围用药等违规结算医保基金行为，涉及医保基金9831778.43元。
当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回隆安县人民医院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金9831778.43元已全部追回。
宁夏回族自治区固原市西吉县人民医院违规结算医保基金案
经宁夏回族自治区医保局根据国家飞检组移交线索进一步调查，发现固原市西吉县人民医院存在串换收费、分解收费、多记费用、超范围治疗等违规结算医保基金行为，涉及医保基金4539843.3元。
当地医保部门处理如下:1.依据协议规定，追回西吉县人民医院违规结算的医保基金；2.要求该院限期整改。目前，该院违规结算的医保基金4539843.3元已全部追回。
吉林省长春市农安县鸿泰医院欺诈骗保案
经长春市农安县医保局调查，发现农安县鸿泰医院涉嫌通过伪造病历票据、虚假住院、冒名住院等手段骗取医保资金，涉及1058991.06元。
当地医保部门处理如下;1.追回鸿泰医院违法所得医保资金；2.解除鸿泰医院医保定点服务协议；3.将该案移交公安进一步处理。目前，该院违法所得医保资金1058991.06元已全部追回。
四川省泸州市泸县石桥镇卫生院违规使用医保资金案
经泸州市泸县医保局调查，发现泸县石桥镇卫生院存在低标准住院、无指征用药、超适应症范围用药、重复检查、套餐式检查、超标准收费用等多项违规使用医保资金行为，涉及345039.84元。
当地医保部门处理如下：1.追回泸县石桥镇卫生院违规所得医保资金；2.暂停该院中医理疗科医保服务3个月；3.将该案移交泸县纪委监委进一步处理。纪委监委经研究处理如下：1.院长尹某某受党内警告处理；2.副院长唐某某受党内严重警告处理；3.医生梁某某和徐某某受党内严重警告处理；4.医生王某某和胥某某受行政记过处理。目前，该院违规所得医保资金345039.84元已全部追回。
湖北省黄冈市红安县七里坪镇中心卫生院国医堂曾某某欺诈骗保案
经红安县医保局与公安局联合调查，发现七里坪镇中心卫生院国医堂（康复治疗科）员工曾某某于2018年8月1日至2019年5月25日，通过伪造病历文书方式骗取医保基金的事实，该案违法所得资金被追回并返还医保中心基金账户。
经法院审理判决：被告人曾某某犯诈骗罪，诈骗金额为264927.12元，判处有期徒刑三年六个月，并处罚金人民币10万元。
河北省唐山市丰润区刘家营乡卫生院原医保专管员兼药房收费员年某某贪污案
经唐山市丰润区医保局调查，刘家营乡卫生院医保专管员兼药房收费员年某某涉嫌在2018年期间通过虚报住院信息骗取医保基金。该案移交公安后，经公安部门进一步调查固定了有关证据，确定以上违法事实，追回违法所得资金44884.65元。
经当地法院审理判决如下：被告人年某某因涉嫌贪污罪，判处有期徒刑七个月，缓刑一年，并处罚金人民币10万元。
黑龙江省绥化市望奎县惠七满族镇卫生院骗取医保基金案
经绥化市医疗保障局调查，望奎县惠七满族镇卫生院于2018年通过伪造病历检查报告单，骗取医保基金20.60万元，同时经医疗专家审核17份病历为诊断无依据，医药费核销医保基金3.53万元。
绥化市医疗保障局依据《中华人民共和国社会保险法》第八十七条、《中华人民共和国行政处罚法》第二十二条、《行政执法机关移送犯罪案件的规定》（国务院令第310号）第三条，责令退回医保基金24.13万元，处二倍罚款48.26万元；并将该案通报卫生健康部门，移送公安机关处理。
“随着医改步伐的加剧，继合作医疗与医保合并后，又将药品采购与付费权交到了医疗保障局。而这一切的改革举措都预示着医疗行业一个新的时代到来——医保时代。”
那么在“医保时代”下，医保“事故频发”的基层医疗机构在如何生存，基层医生又该如何自保？
官方须提升基层待遇，落实基层补助
从媒体公开报道的情况来看，基层的骗保情况是较为普遍的。
近日，据赣州市医疗保障局曝光，今年以来全市18个县区，16个卫生室有骗保行为，只有2个县区没有卫生室上黑名单。
一个市尚且如此，那么放眼全国基层骗保的数据显然是不容乐观的。
而庞大的骗保数据背后，一方面是目前医疗机构的医保监管亟待加强，而对于基层而言，我们是不是也该反思一下，究竟是什么原因诱使基层医疗机构大规模骗保？
基层医疗机构骗保最大的动机，就是“钱”，又是对村卫生室而言。基层医生的基本工资过低，每日经手的医保很容易成为创收最直接的首选。
故而在更加严格的医保监管之下，只有提升基层待遇，落实基层各项补助保障，才能稳固住基层队伍，让“基层就是动不动就处罚，还没有钱拿”的抱怨销声。
明确骗保红线，宣传政策普及
目前国家划拨的医保骗保红线为以下14项：
1.允许或诱导非参保个人以参保人名义住院的。
2.将应当由参保个人自付、自费的医疗费用申报医疗保险基金支付的。
3.挂床住院或将可门诊治疗的参保个人收治住院的。
4.采用为参保个人重复挂号、重复或者无指征治疗、分解住院等方式过渡医疗或者提供不必要的医疗服务的。
5.违反医疗保险用药范围或者用药品种规定，以超量用药、重复用药、违规使用有特殊限制的药品，或者以分解、更改处方等方式为参保个人配药的。
6.将非定点医疗机构发生的费用合并到定点医疗机构费用与医疗保险经办机构进行结算的。
7.协助参保个人套取医疗保险个人账户基金或者统筹基金的。
8.擅自提高收费标准、增加收费项目、分解收费、重复收费、扩大范围收费等违规收费行为的。
9.弄虚作假，以虚报、假传数据等方式套取医疗保险基金或个人账户基金的。
10.为非定点药品经营单位销售药品，代刷社保卡的。
11.将医疗保险支付范围外的药品、诊疗项目、医用材料、医疗服务设施或生活用品、保健滋补品等费用串换为医疗保险政策范围内费用，申请医疗保险结算，套取基金支付的。
12.伪造或者使用虚假病历、处方、检查化验报告单、疾病诊断证明等医疗文书骗取医疗保险基金的。
13.使用虚假医疗费票据报销的。
14.其他违反社会保险相关规定，造成医疗保险基金损失的行为。
然而这些红线并没有具体细则，如“串换”、“超量用药”等。
以“超量用药”为例。很多基层医生并非有意多开处方，而是在跟师学习或从教科用书上参考的用药建议。
“就奥美拉唑来说，说明书上是治疗胃溃疡的，可内科书上在慢性胃炎的治疗当中是推荐用药，但到了我们这里却成了“被扣钱”的理由，因为说明书上没有“用于治疗慢性胃炎”的说法！难道所有的病都必须按照说明书来治疗？那还要医生考取执业医师证有何用？”
区别于“有意”的欺诈骗保，因为一些细则未定，或是政策不明，很多基层医生并不能清楚的知道哪种处方属于超量，哪项行为属于串换，也因此部分基层医疗机构在无形中也沾上了骗保的污点。
在“医保时代”下，种种客观矛盾仍待解决。但是基层医生想要自保，就必须坚守底线，如有误伤，问心无愧即可。
以下为一位基层医生的经验之谈，代表了基层医生们的心声：
“在医保报销方面，不要在限额总费用，更不要去纠结自费药品占到了多少，只要明确告知、患者同意，就算全部自费，也没有什么不可以的，毕竟患者除了钱，更为看重的是怎么能解决自身的病患。”
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