华西杨庆：神奇的硝酸甘油！用得好可能救命，但用不好会送命

四川大学华西医院杨庆教授心血管健康科普系列

一七十好几的老大爷，一日突发心慌，伴头晕，出冷汗。老伴给他测血压发现心跳慢，血压低。

老伴怀疑他是冠心病发作，给他吃了一片硝酸甘油，直接就把大爷给弄晕过去了。

送到医院，才知道大爷只是发生了高迷走神经反射，休息下就会好转。

在急救界，一直都流传着硝酸甘油是救命神药的传闻，特别是心脏疾病患者，一般都会常备硝酸甘油片剂，以防万一。

但我们可能过分夸大硝酸甘油的作用，因为硝酸甘油用得好也不一定能救命，但用不好还会致命。

01

硝酸甘油的诞生，来自一个惊悚的意外。

最先发现它的人，其实是诺贝尔的老师，意大利化学家阿斯卡尼奥·索布雷洛。

在一次化学实验中，他错把甘油加入了混有浓硝酸和浓硫酸的溶液中，搅拌时，实验室发生了爆炸。

虽然只受了轻伤但被炸懵逼的索布雷洛，有着打破砂锅问到底的执拗性格，为了找出爆炸原因，他开启了boom boom boom的节奏，不断重复实验，终于让他揪出了幕后黑手——硝酸甘油，一种只需将甘油加入硝酸和硫酸中就能轻易获得的物质。

但硝酸甘油是个脾气怪的家伙，它不但很难控制，而且极易引爆，因此，索布雷洛极力强调它的危险性，并告诫人们远离。

1878年，英国医生威廉•梅瑞尔提出硝酸甘油能治疗心绞痛。

威廉•梅瑞尔（William Murrell）

因为他在准备诊断病人时，舌头不经意地舔到了装硝酸甘油的软化塞子（这是个谜一样的操作），产生了面部潮红、血压下降、晕厥等症状。于是他进行了试验，发现硝酸甘油确实能够缓解心绞痛，便开始尝试应用。

很快这种治疗被广泛使用，尽管临床试验证明是有效的，但没有任何人能将说清楚它的作用机制究竟是什么。

直到一个多世纪后，三位美国科学家才发现了硝酸甘油主要的作用机制是产生一氧化氮。

02

那么，硝酸甘油是如何缓解心绞痛的呢？

心绞痛是心肌缺血引起的胸痛，一般是由冠状动脉阻塞或痉挛所导致，它是冠心病最常见的一种表现，其主要原因是心血管的动脉粥样硬化，当心肌缺乏血液供应时，患者会感到胸前有压迫感。

就好比血液通行的道路被堵塞或者变窄了，得想办法重新疏通。

而硝酸甘油恰好是一名优秀的疏通工人。

首先，它能释放一氧化氮（NO），激活鸟苷酸环化酶，使平滑肌和其他组织内的环鸟苷酸（cGMP）增多，导致肌球蛋白轻链去磷酸化，调节平滑肌收缩状态，能够扩张心脏的冠脉血管，尤其是病变部位发生痉挛的冠脉血管，增加冠脉血管的血液流量，改善心肌供血。

其次，硝酸甘油还能扩张外周动脉，使血压降低，心脏后负荷下降，同时扩张静脉，使得回到心脏的血量减少，有利于降低心脏前负荷，减轻心脏负担和降低心脏耗氧。

总而言之，硝酸甘油通过扩张冠状动脉、外周动静脉，增加供养供血，降低心肌耗氧，改善心肌缺血和缺氧状态，从而缓解心绞痛症状。

03

硝酸甘油虽然对缓解心绞痛有效，但它并不是每个人都适用，特别是它会扩张动脉血管，使血压降低，如果用不好的话，就会导致低血压、晕厥，甚至危及生命。

因此，辨别哪些人能用，哪些人不能用，是件性命攸关的大事。

这些人，适用硝酸甘油。

• 1、已确诊冠心病和存在心绞痛患者；
• 2、曾因冠心病住院、行介入治疗或者冠状动脉搭桥的患者；
• 3、发生过心肌梗死的患者；
• 4、容易发生心肌梗死的高危病人，如存在高血压、心血管疾病家族遗传史、肥胖等三个以上冠心病危险因素患者；
• 5、高危患者遭遇高度应激情况，如大喜大悲，或者高强度工作、高紧张状态等。

以上人群在静息时发生心绞痛服用硝酸甘油会有效缓解疼痛。而在运动后发生心绞痛服用硝酸甘油也能缩短疼痛时间。

如疼痛持续时间长，且伴有其它症状（如大汗淋漓、牙痛等），应提高警惕，可能是血栓堵塞引起的心肌梗塞。此时，应停止继续服用硝酸甘油，及时前往医院就医。

请注意，硝酸甘油只能用来救急，它只适用于缓解血管痉挛引起的心绞痛，并不适合长期服用。且无论是冠心病还是其它疾病，服用硝酸甘油并不会降低死亡率。也就是说，即便服用得当，硝酸甘油也不一定能救命。

而以下这些人，则根本不适用硝酸甘油。

• 1、休克、虚脱或者低血压患者（收缩压＜90mmHg或者低于基础血压30mmHg）禁用；
• 2、心动过缓（＜50次/分）或心动过速（＞100次/分）者；
• 3、某些心脏疾病患者，包括心律失常患者（如房颤）、主动脉瓣狭窄、肥厚梗阻性心肌病、肺栓塞等；
• 4、舌下含服1片无效甚至加重的患者，或已经发生严重性心肌梗死（ST段抬高的心肌梗死）的患者；
• 5、各种与心脏无关的胸闷、胸痛、胸部不适者。

尾

最后，要再次强调，硝酸甘油不是心脏病患者的灵丹妙药，并不是所有胸痛胸闷都要服用硝酸甘油。

在临床中，见过很多患者滥用或误用硝酸甘油病例：

例如，肥厚梗阻性心肌病或严重主动脉狭窄导致的心肌缺血或心绞痛，使用硝酸甘油反而会加重病情，诱发严重心律失常，进而导致严重后果。

例如，发生严重心肌梗死时，血管腔完全堵死，硝酸甘油扩张血管不但无用，还会使人的血压一降再降（心梗时血压会降低）甚至发生休克，最后不可挽回！

例如，既往24小时内，有服用西地那非（伟哥）等磷酸二酯酶抑制剂的患者，再服用硝酸甘油会产生强烈而广泛的扩血管作用，会出现头痛、头晕症状，严重时可导致低血压休克，甚至死亡。

此外，硝酸甘油的不良反应主要有体位性低血压和颅压、眼压升高等，所以青光眼、脑出血患者也应当慎用。

硝酸甘油，无论是用作炸药还是缓解心绞痛，当初都是意外发现。如今它的作用被过分夸大，我们更应提高警惕、合理使用。