这一次FFR没有赢下STEMI完全血运重建的战役：FLOWER-MI研究

FFR指导或造影指导的决策， 1年的MACE差异不显著，FLOWER-MI没能 “盖棺定论”。——2021年6月 FFR学习小组

Flower-MI是一项在法国进行的开放标签，随机多中心临床研究。该研究比较FFR指导与单纯造影指导在STEMI合并多支冠脉病变的患者实施完全血运重建临床效果，结果终点事件率均低于预期，两组之间差异未达统计学意义。来自巴黎的Etienne Puymirat医生将研究结果公布在2021年的ACC大会，文章同时发表于2021年5月的《新英格兰医学杂志》。FFR学习小组对该研究进行了学习和讨论。

近来的 PRAMI、CvLPRIT、DANAMI3-PRIMULTI 和 Compare-Acute研究 都显示了在STEMI患者积极处理非罪犯血管的“完全性（早期称预防性）”血运重建的获益。其中完全血运重建决策在前2项研究基于冠脉造影，后2项研究则基于FFR。Flower-MI研究直接比较的是： 基于FFR和基于单纯造影决策的早期完全血运重建策略；人群为STEMI合并多支冠脉病变患者；随机化了1171例患者；主要终点为1年死亡、心梗或计划外入院紧急血运重建。

研究结果有点意外， 终点事件率FFR指导组为5.5%，单纯造影指导组为4.2%，两组未达到统计学差异 。另外值得注意的是，终点事件率两者比较的置信区间较宽（HR 1.32; 95% CI 0.78-2.23; P=0.31)，作者认为“ 无法作出结论性的诠释 （not allow for a conclusive interpretation)”。

主要终点成分， 全因死亡率1.5% 比1.7%，非致死心梗3.1%比1.7%，计划外入院紧急血管重建2.6% 比1.9%，差异均无统计学意义 。其他终点，包括支架内血栓、所有再次血运重建、心衰住院、再发心肌缺血住院、所有心脏科住院、抗心绞痛药物使用、再发心肌缺血，两组均相似，仅生活质量EQ-5D-5L 评分FFR组稍低（0.86比0.87，P=0.01）。

在纳入最后统计的患者1163人里，平均年龄为62.2±11.2岁，男性比例为83%。FFR指导组的66.2%患者接受了非梗死相关动脉PCI，在造影指导组这个比例为97.1%。两组非梗死相关血管PCI均超过95%延迟于直接PCI进行，分别延迟2.6和2.7天。FFR指导组平均每例非梗死相关动脉PCI患者植入1.01枚支架 ，造影指导组人均1.50枚。

FLOWER-MI研究为相关领域增加了相当有价值的数据，研究者的工作值得我们尊重和致敬，然而研究结论仍有可商榷之处。随机后 两组病变狭窄程度的基线水平 没有达到理想中的均衡，狭窄程度>70%病例在FFR组的比例仅稍多于50%，而造影组则接近70%。不确定是随机化的方案不理想，还是随机化实施不严格，这样的分组结果可能导致造影指导组更多在介入治疗中获益。此外，作为重要变量的术前FFR，在FFR指导组有154（15.7%）处病变的 FFR数据缺失 。这些病变相关FFR是否测量、如果测量是否实际指导决策？

FLOWER-MI终点事件率低于预期，研究样本量估算基于此前研究的事件率。如 2010年队列研究FAST-MI，终点事件率是13.4%，超过FLOWER-MI的两倍以上 。按照FLOWER-MI研究的事件率， 样本量需要扩大数倍 （如8000例以上——出处见文献附件）才可能足够效能。另外，现有支架不良后果，如支架再狭窄、新生内膜动脉粥样硬化，随时间推移显现。本研究造影指导组显然植入更大数量支架，但是1年的随访可能尚不能完全显示其潜在后果， 更精确的选择性PCI的益处可能需要数年随访才可显现 。

总之，FLOWER-MI研究在STEMI患者完全血运重建这个细分领域有益地探讨了FFR指导的价值，但远 未能“盖棺定论” 。这一命题可能 需要更大规模、更长时间跨度 的研究。

讨论专家：

广州市第一人民医院 雷晓明

广东省人民医院 杨峻青

中山大学附属第一医院 李怡

深圳市人民医院 孙鑫

上海市第十人民医院 彭文辉

四川省人民医院 李进嵩

昆明市延安医院 薛强

参考文献 1.Etienne Puymirat, M.D., Ph.D., et al. Multivessel PCI Guided by FFR or Angiography for Myocardial Infarction, N Engl J Med 2021 , DOI: 10.1056/NEJMoa2104650