华西杨庆：救命的心脏支架：是神话，还是谎话？

四川大学华西医院杨庆教授科普系列

心脏支架(Stent)又称冠状动脉支架，是心脏介入手术中常用的医疗器械。简单来说，就是在堵塞的血管中，用一种细小的金属支架，撑开堵塞的血管，让血液流通。

心脏支架手术是最近 20 年来全球普遍实施的，用于改善不稳定型心绞痛、心肌梗死的核心医疗手段。（治疗冠心病的主要方式还包括药物治疗和冠状动脉搭桥手术。）

在很长一段时间里，心脏支架手术以其创伤小、痛苦小、安全系数高等优点备受患者和医生青睐，甚至在使用过程中被过分夸大疗效成为“神话”。

面对心脏支架手术逐渐被“神话”，社会乃至医学界纷纷提出批评和质疑，有些老百姓受其影响，又极端地认为心脏支架手术问题很多，对身体伤害很大，甚至将其称之为“缺德手术”。

就这样，关于心脏支架手术的各种“谎言”逐渐形成并四处扩散。

无论心脏支架手术是“神话”还是“谎言”，都会严重影响病人及家属的治疗决定。

01

关于心脏支架的“谎言”

一学生向我讲述他曾诊治的一位病人，是位六十多岁的大爷，在门诊时就被诊断为冠心病。近两周来病人频繁出现发作性胸痛，每次持续5-10分钟，伴大汗，既往有糖尿病、高血压病史。

病人病情很不稳定，被学生立即收治入院。在一系列综合治疗后，病人胸痛症状并未得到有效缓解，甚至在休息时也发作胸痛。学生给病人做了冠脉造影检查，显示病人血管狭窄已达90%，随时可能发生急性心肌梗死，威胁生命。

最佳的治疗方案是立即做冠脉介入手术，植入心脏支架，人为撑开血管，保证血流通畅。

结果病人儿子拒绝了治疗方案，理由是网上说心脏支架手术在在国外上世纪7、80年代早就被淘汰了。经过一番沟通交流，学生最终还是未能说服老人的家属（给老人进行手术），家属选择吃药保守治疗。

结果老人刚被接回家没多久，病情加重，突发心梗，家属还没来得及送医院，人就已经不行了。

听学生讲完，我并不感到意外，类似的故事我听过的远不止这一个。

网上流传着各种关于心脏支架的“谎言”：心脏支架早被国外淘汰、心脏支架是人体内的定时炸弹，心脏支架会突然断裂….这些不实信息误导了很多不明真相的老百姓，造成了严重后果。

华西偶尔也会有急性心肌梗死患者，本该争分夺秒立即实施急诊冠脉手术。但家属听信“谎言”，直接放弃治疗，或是心存疑虑犹豫不觉，错失最佳救治机会。

这让原本有机会抢救过来的患者心脏出现不可逆的损伤，迅速进展为恶性心律失常、心力衰竭,甚至猝死,严重威胁患者的生命。

在这种危急的情况下，心脏支架的确是能救命的，而且它确实挽救过很多人的生命。

让我们进一步加深对救命心脏支架的了解。

02

心脏支架手术的“前世今生”

在几十年前，医生对于冠状动脉狭窄治疗一筹莫展，尽管可以使用药物治疗，但效果并不理想。一旦血管内膜破裂导致血栓，造成病人急性心肌梗死，除了紧急实施开胸外科搭桥手术，医生别无他法。

但早期外科手术创伤大、死亡率高，风险极大。全世界心脏病专家都在努力探寻治疗冠心病的新方法。

直到1977年，德国心血管医生Adreas Gruentzig发明了冠状球囊扩张术，他利用冠状动脉专用球囊导管扩张血管狭窄的部位。病人冠状动脉狭窄明显得到改善，全世界为之欢呼雀跃，认为冠心病能被治愈。

▲ Andreas Gruentzig医生和球囊（图片来源于网络）

可还没高兴太久，新问题就出现了。病人血管狭窄部分被球囊扩开的同时，血管内膜肌肉层被撕裂，血管没有张力，直接塌陷，导致很大一部分病人病情加重变成急性心肌梗死。

医学家们开始努力思考到底如何做才能使被球囊扩开的血管不再塌陷呢？

在法国图卢兹工作的瑞士学者 Urich Sigwart找到一种记忆金属，并于1986 年首次将这种金属支架放入人体的冠状动脉，血管终于不再塌陷。人们再次为之欢呼，却不料又出现了新问题。

金属支架毕竟是异物，虽然可以撑开血管确保血液流通，但会破坏血管内壁平滑结构，还会刺激血管内膜的增生。

在没有抑制的情况下血管内膜增生非常快，在数个月到一年的时间里，可能就会把血管壁填满造成血管管腔再狭窄。

冠心病的治疗再次陷入困境。

医学家们又开始苦思，有什么办法能抑制细胞增生呢？

抗癌药！对，它能抑制癌细胞的增生肯定也能抑制血管内膜细胞的增生。于是药物洗脱支架应运而生，并于2003年投入临床开始大面积使用。

医学发展的道路总是充满坎坷困难的，虽然药物洗脱支架目前在全球范围大面积使用，但它并不完美：

• 它仍旧属于“异物”，会对血管内膜造成损伤，损伤的地方发生炎症反应、血小板聚集，放支架的地方很容易再长斑块造成堵塞；
• 它虽抑制了内膜纤维细胞增生，但却使支架完全暴露在血管中，与血液长期充分接触，出现凝血反应（长血栓）。为了不长血栓再次堵掉血管，术后病人必须终生大量服用抗血小板的药物，防止血液凝固。这也意味着病人一旦身体某处出血将很难止住;
• 另外抗凝药还存在一系列副作用，可能会损害肝功能、血液系统、胃肠道…..

现在科学家正在研究生物可降解支架，希望支架可以溶解、消失，从而避免持续异物刺激。（但取代药物支架仍为时过早）

由此可见，心脏支架虽然经历了一系列挫折问题，但从未退出历史舞台，反而在各国医学专家不懈的努力下，不断地进行更新换代。

现在心脏支架手术在世界范围广泛使用，人口仅3亿的美国每年心脏支架手术例数超过100万例次。诸多名人包括前总统克林顿、小布什都成功接受过心脏支架手术。

前不久，西班牙著名足球运动员卡西利亚斯在训练中突发心肌梗塞，被紧急送医院治疗，医生也为他做了心脏支架手术。

▲ 突发心梗入院的卡西利亚斯（图片来源于网络）

03

被“神话”的心脏支架手术

在心脏支架手术刚出现的十几年里，由于病例数较少、临床经验的局限性、缺少相关规范和指南的指导等，医生和患者都对支架抱有过多期望，认为得了冠心病只要安了支架就没太大问题。甚至有的病人迷信支架，本来病不重，却积极要求医生为自己安置支架。

心脏支架手术一度被“神话”。

但它真地是治疗冠心病的“神器”吗？

不一定。

因为放置支架并不能把冠心病、心肌梗死治好，因为它既没有让斑块消除，也不能阻止斑块继续生长，只是把斑块挤到一旁。

而且冠心病需要终身治疗，放置支架只是解决冠脉管腔狭窄有效方法之一，并不是全部及唯一手段。

长期以来，关于心脏支架是否被“滥用”，在全世界备受争议，即便在中国，也是争议不断。

针对“心脏支架被滥用的说法”，2018年8月，我国卫生计生委首次公开表态，称我国单个患者平均支架使用数实为1.5枚，不存在滥用的情况。

当然，用平均数据只能说明心脏支架没有“被大面积滥用“，这并不代表不存在支架被“滥用”的情况。

著名医学杂志《柳叶刀》（Lancet）发布研究报告称，一项针对英国 200 名心脏病患者的研究表明，植入了心脏支架的非急性胸痛患者与仅接受了安慰型手术（并未真正植入心脏支架，且患者不知情）的患者相比，病情改善程度实际上并无二致。

这份研究报告可能意味着在世界每年数百万接受支架手术的患者中，有很大一部分属于稳定性心绞痛患者，可以通过药物治疗等方式稳定病情，并不一定需要做支架治疗。

另外被“滥用”的心脏支架背后，可能是获利极丰的巨大产业和利益链。《柳叶刀》研究结果发布后，支架生产商Medtronic 公司股价跌近 3%，Boston Scientific 公司股价下跌 1.5%。

不过现在国内支架的费用相比十几年前，价格已经大幅度下降，心脏支架被“滥用”受利益链驱动的影响正在逐渐缩小。

04

正确认识心脏支架手术

无论心脏支架是“神话”还是“谎话”，都会导致治疗不足或是过度治疗情况发生，最终损害的都是病人的利益。

我们应该对“心脏支架”有更加正确的认识，才能更加合理地去使用它：

1、对于稳定性心绞痛的患者，建议在改变生活方式和规范足量的药物治疗基础上，根据症状严重程度和血管狭窄的程度，充分评估权衡支架手术带来的获益和风险，再来决定是否接受支架手术。

如果在药物控制下，症状没有得到缓解甚至出现加重情况，建议行PCI。（经皮冠脉介入治疗，绝大部分情况下，PCI 需要置入支架）

十几年前，一位婆婆找我看病，那时已经接近八十岁了。患者当时心肌梗死，心衰很严重，因为冠脉狭窄太严重了，连心脏支架都安不进去。当时在没办法的情况下，选择用药物控制治疗。后来她的情况逐渐好转，病情比较平稳，一直持续了很多年，直到现在九十多岁，身体状态仍然不错。 其实像婆婆这样的临床病例并不少见，很多冠状动脉狭窄很严重的病人（只要不是急性心肌梗塞发作，不是只有安支架这一条路，是可以用药物控制的比较好的。

2、如果供应心肌血液的主干道——冠状动脉主干道或三支病变，多支钙化性病变等，如果行心脏支架手术的话，可能会出现支架数量过多、支架贴壁不良等问题。建议优先考虑心脏搭桥手术。

一名中年男性患者，因胸痛反复发作入院，患者肥胖，既往有高血压、糖尿病、高脂血症病史，在综合治疗后仍发作胸痛，经过血管造影检查显示：心脏三支血管都有严重狭窄，狭窄均超过85%，不建议支架，建议患者尽快转至心脏外科做心脏搭桥手术。

3、当发生急性心肌梗死时，支架是救命的，时间就是心肌，不要犹豫，尽早实施急诊 PCI，可以明显改善预后，降低死亡率。

某大学教授周末旅游，途径学生所在医院附近时，突发胸痛，同时伴有严重呼吸困难和低血压休克。马上送进医院，确诊为急性心肌梗死。造影见冠状动脉左主干梗塞，立即行急诊PCI，抽血栓安放支架。由于抢救及时，病人活了。病人活过来的第一句话是感谢，不过，他说的是感谢观音菩萨，而不是医生，也不是起到“救命”作用的心脏支架。

呵呵！支架救得了人的心脏，但支架救不了人心！