血透四年已无血管可用 腹膜透析打开生命之路

前不久，东南大学附属中大医院肾内科病房里来了一位特殊的患者。37岁的李先生（化姓）中风瘫痪、伴精神障碍，因全身各处的血管通路都无法建立，血透导管流量不足，生命岌岌可危。中大医院肾脏内科副主任刘宏主任医师、血液净化中心主任高民副主任医师及腹透团队紧急攻坚，在患者已无血管可用的艰难条件下，另辟蹊径，为李先生成功施行了超声引导下经皮穿刺法腹膜透析置管术，成功挽救了患者生命。

案例：年轻肾友多种疾病缠身，血管通路失功危在旦夕

6年前，李先生因脑出血导致失语伴右侧肢体瘫痪，4年前，他又因肾衰竭开始进行规律性血液透析治疗，每周3次。在这期间，李先生多次由于血液透析血管通路失功进行手术。屋漏偏逢连夜雨，就在一个多星期前，李先生再次因为血透导管流量不足，连续2次的血液透析治疗均未达到充分透析的效果，到处求医问诊。经当地医院推荐，李先生赶往东南大学附属中大医院寻求治疗。到达中大医院急诊时，检查发现李先生已出现严重的高钾血症，随时都有生命危险。考虑患者病情复杂，经肾内科会诊后，李先生由急诊转入肾内科继续治疗。

患者右上肢明显肿胀

中大医院肾内科副主任刘宏主任医师了解患者病情后认为，目前血液透析通路的选择是急需解决的关键问题。目前，李先生右侧前臂围30厘米，而左侧前臂围24厘米，右侧胳膊明显肿了。刘宏主任医师告诉记者，李先生虽然年轻，但是基础疾病多，病程长，反复多次置管导致他的上、下腔静脉回流受阻，所以出现了右上肢明显肿胀。经综合判断，李先生目前的血管资源耗竭，没有建立长期血液透析通路的条件，根本无法实施血滤透析治疗。

发现：绝望之际，腹膜透析成唯一选择

面对这样一个年轻的病人，难道真的“无路可走”了么？经过协商讨论，患者虽然血管资源耗竭，但是一直未曾做过腹膜透析，刘宏主任医师及团队一致认为，腹膜透析是可以尝试的唯一选择。但是李先生患有脑出血后遗症、偏瘫、癫痫病史，智力和认知功能明显受损，且伴有长期的便秘，每2-3天才能排便一次，这些情况都会使腹膜透析并发症的发生率增加，因此，实施腹膜透析置管手术及后续腹膜透析治疗都将会面临巨大的挑战。

经充分评估患者病情后，腹膜透析小组与李先生及家属进行了详细的交流。为了尽快解决血液透析通路的选择问题，同时让李先生一家更好地了解手术的难度与风险，肾内科刘丹博士多次学着用他们交流的方式耐心地沟通。在获得了患者及家属的认同后，6月21日上午行腹膜透析置管术。

惊险：术中频频受阻，腹透团队协作化解难题

考虑到病人因脑出血后遗症存在感知觉障碍，因此术前的肠道准备是手术成功与否的重要因素。经过仔细充分的术前准备，发现患者不但肠道蠕动能力极差，同时存在膀胱残余尿的情况，进一步增加了手术的难度及风险。经术前充分B超定位评估后，肾内科血液净化中心主任高民和刘丹博士选择了右下腹作为手术切口部位。

高民主任（左三）及腹透团队为患者手术

由于李先生的情况特殊，术中突然出现躁动不安，情绪失控，嘴里发出“啊啊啊”的吼声，此时患者的左手已离开术前固定位置，如不及时控制将严重影响手术的正常进行。就在这时，手术巡回护士、腹透专职护士丁世云观察到这一紧急情况，立即和唐雨婷护士紧紧地握住患者的左手，像安抚情绪失控的小朋友一样温柔耐心地安抚患者，逐渐让这个智力和认知水平严重退化的患者安静了下来。与此同时，在彩超的引导下高民主任及刘丹博士立即行右侧腹腔穿刺，熟练的操作一气呵成，约5分钟后，腹透导管顺利到达腹腔最低点——膀胱直肠窝，手术成功。术后，经腹部摄片检查发现，患者腹透导管末端在位，一切顺利。

术后腹部摄片显示腹透导管末端在位

技术：超声引导穿刺，让腹膜透析更高效安全

近年来，尿毒症患者的不断增加致使血液透析中心渐趋饱和，而由于置管技术的不断改进及新技术产品的应用，使得腹膜透析的适应人群范围不断扩大，腹膜透析成为血液透析的有益补充。相对于血液透析，腹膜透析更具有血流动力学影响小及保护残余肾功能的优势，同时还具有价格低廉、节省资源、简便易行、居家操作等优点，有利于改善患者生活质量及提高社会归属感，是一种安全、有效的肾脏替代治疗方式。

据悉，中大医院率先在省内开展“超声引导下经皮穿刺法腹膜透析置管术”，将Seldinger 技术（经皮穿刺技术）应用于腹膜透析置管术中，利用超声精确引导并定位穿刺，及导丝引导将腹膜透析管植入腹腔，具有操作时间显著短于切口手术、置管后方便尽早腹透、操作简单、创口小、并发症发生率低、住院时间短、治疗费用低等优势，并且导管生存率与开放手术相当，危重病患者在床旁就可以完成置管。（王倩 程守勤）