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时间就是大脑！
脑卒中具有高发生率、高致残率、高复发率及高致死率等特点，是影响国民健康的最主要疾病之一。自从2015年五大研究明确血管内取栓 （EVT） 治疗急性前循环大血管闭塞脑梗死患者能够明显获益以来，血管内取栓治疗开展如火如荼。但临床工作中，并不是每个患者都能获得良好预后。
第十四届中国医师协会神经内科医师年会 （CNA 2021） 上，来自四川大学华西医院神经内科的张世洪教授对EVT早期神经功能恶化进行了系统地讲解，本次讲解中首先讲解了2个病例，通过病例分析血管内取栓早期神经功能恶化的原因，以及处理。
一、病例介绍
病例1
男，58岁，外院转入。
主诉：突发头晕、呼之不应4小时。
现病史：活动中起病，突发头晕、呕吐，随即出现反应迟钝，呼之不应，四肢活动障碍，当地医院诊治过程中出现呼吸急促，四肢强直。
既往史：发现血压升高1月，未服用降压药。
急诊查体：BP 168/101mmHg，浅昏迷，双侧瞳孔等大瞪圆，直径约2mm，对光反射迟钝，四肢肌张力增高，四肢刺痛见伸性强直，双侧病理征阳性，脑膜刺激征阴性。美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS） 评分24分。
急诊处理流程如下：
急诊头颅CT如下：
急诊DSA及取栓
术后24小时复查头颅CT：
取栓后治疗转归
病例2
女，64岁。
主诉：头晕4+小时、意识模糊伴右侧肢体无力2+小时。
现病史：4+小时突发头晕，站立不稳，无视物旋转、呕吐、耳鸣。2+小时出现意识模糊，呼之能应，右侧肢体无力，言语不清，口角歪斜。
既往史：高血压6-7年，血压控制可。无吸烟、饮酒史。未服用降压药。
急诊查体：BP 163/81mmHg，神志清楚，言语含糊，双侧瞳孔等大瞪圆，直径约3.5mm，对光反射灵敏，口角左歪，伸舌右偏，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力5级，病理征阴性。NIHSS评分13分。
急诊头颅CT如下：
急诊处理流程如下：
急诊头颅CTP：
右侧小脑、桥脑以及右侧颞叶内侧、枕叶大片低灌注区，存在明显缺血半暗带。
急诊DSA及取栓：
术后24小时复查头颅CT：
术后48小时头颅MRI：
取栓后治疗转归：
二、脑梗死早期
神经功能恶化定义和原因
目前，脑梗死早期神经功能恶化 （early neurological deterioration，END）的 定义是基于NIHSS评分的定义，即卒中患者24小时后其NIHSS评分较基线升高≥4分。
EVT后早期神经功能恶化的危险因素：
2020年有研究表明，除外血管未再通，围手术并发症以及脑出血等明确原因，原因不明END （Un END） 的危险因素有糖尿病、全麻、入院时血压增高，NIHSS评分、取栓操作次数是UnEND发生的独立危险因素，另外，直接到医院与转院比较，UnEND发生风险降低。
三、两例年龄相仿，血管闭塞部位相同，
DPT时间相差不大，第一例患者为何发生END？
回到前面两例病例，两例患者年龄相仿，血管闭塞部位相同，发病到穿刺时间相差不大，第一例患者发生END和死亡的原因：
1
后循环大血管闭塞梗死患者取栓效果不如前循环？
目前为止，后循环取栓治疗的高级别证据仍然相对缺乏。2021年5月20日，《新英格兰医学杂志》在线发表了由7个国家23家中心进行的一项国际、多中心、随机对照的BASICS研究结果，结果显示：EVT组154例患者中有68例 （44.2%） 获得良好的功能结局，而药物治疗组146例患者中有55例 （37.7%） 获得良好的功能结局（RR 1.18；95%CI，0.92-1.50）。EVT治疗后出现症状性颅内出血的患者为4.5%，药物组为0.7% （RR 6.9；95%CI，0.9-53.0） 。90天死亡率分别为38.3%和43.2% （RR 0.87；95%CI，0.68-1.12） 。
因此，需要更大规模的试验来确定EVT治疗对后循环大血管闭塞梗死的有效性和安全性。后循环大血管闭塞梗死患者取栓效果不如前循环？尚不确定。
2
开通时间较晚，侧支循环较差，或未早期进行静脉溶栓导致无缺血半暗带？
对2016年前发表的5个试验数据进行荟萃分析，共纳入1287例患者，其中EVT 634例，发病到穿刺时间7.3h，分层分析显示，再通时间越短，功能结局良好比例越高。“时间就是大脑”。
因此，开通时间较晚，侧支循环较差，或未早期进行静脉溶栓导致无缺血半暗带？确定。
张教授考虑第一例患者出现END，主要是由于该患者外院转入，转入前未进行静脉溶栓治疗，还与本例患者侧支循环差，发病时临床症状和体征不典型，导致CT延误等有关。
四、如何应对EVT后END？
那么如何应对EVT后END，首先积极查找原因：
1.有无颅内出血？头部CT明确
2.是否大面积脑梗相关进行性脑水肿？头颅CT
3.是否缺血面积再扩大？头颅CTP/MRI
4.是否再次血管闭塞或梗死？头颅TCD/CTA/MR-DWI
处理：占位性脑水肿以及症状性颅内出血 （sICH） 治疗。
2021年，欧洲卒中组织 （ESO） 关于占位性脑梗死的指南推荐如下：
最后，张教授总结EVT后END主要原因为：恶性水肿以及出血，基线危险因素包括糖尿病、基线血压增高，高NIHSS评分以及侧支循环差。临床工作中，早期诊断大血管闭塞性脑梗死，缩短发病到穿刺时间，转院患者早期给予静脉溶栓是临床神经科医生工作的重点。
本文首发：医学界神经病学频道
本文整理：CNA报道组-李土明
汇报讲者： 张世洪教授 四川大学华西医院神经内科
本文审校：李土明 副主任医师
责任编辑：陆离先生
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