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这些皮损你会鉴别吗？
随着天气的暖和，手足口病病例也像气温升高一样逐渐增多起来。我们都知道手足口病是由肠道病毒引起的，典型皮肤病损主要在口腔黏膜、手心、足底和臀部。
可近年来，越来越多的不典型手足口病在临床上被报道。有些特殊的皮损，赋予了专有的称呼，如柯萨奇湿疹、波士顿疹病等等，这些病名听起来似乎不似寻常的意味？
由此，笔者将肠道病毒所致的皮肤损害简略叙述一下，以飨读者。
肠道病毒的分类及发病机理
目前国际病毒分类委员会确认了100多种肠道病毒血清型，并分为4类：A型、B型、C型、D型人类肠道病毒 [1] ，我们常见的柯萨奇病毒6、16、EV-71属于A型；埃可病毒多属于B型；部分脊髓灰质炎病毒属于C型 [2] 。
在临床上，肠道病毒可根据不同的临床模式和结果分为脊髓灰质炎和非脊髓灰质炎肠病毒。
脊髓灰质炎病毒可导致脊髓灰质炎，从而导致肌肉瘫痪。这里不再赘述。
非脊髓灰质炎肠道病毒通常会引起手足口病、疱疹性咽峡炎和结膜炎等疾病，但也会引起更严重的疾病，如无菌性脑膜炎和心肌炎。
肠道病毒通过胃肠道或呼吸道进入人类宿主，胃肠道的细胞表面起着病毒受体的作用，最初的复制开始于胃肠道局部的淋巴组织。如果局部复制受到限制，则病人处于无症状状态；如果病毒进入区域淋巴结和网状内皮系统器官，可能会发展为轻度或非特异性疾病；病毒若通过血源性传播，这就可导致更严重和特征性的全身性疾病。
肠道病毒可导致的疾病
（1）疱疹性咽峡炎：主要病原是柯萨奇A病毒，但是柯萨奇B病毒、埃可病毒、腺病毒和其他肠病毒也可引起[3]。该病有发烧、头痛、喉咙痛、吞咽困难、食欲不振，偶尔呕吐和腹痛表现 （如图1所示） 。
图1.疱疹性咽峡炎：可见咽后壁散在的疱疹，部分破溃。
（2）典型的手足口病：最常与柯萨奇A16相关，柯萨奇B病毒、埃可病毒等也可导致。肠道病毒71 （EV71） 常是手足口病的重症原因之一 （如图2所示） 。
图2.典型手足口病：口腔疱疹、手心足底皮疹。
（3）波士顿疹病：埃可病毒16是波士顿疹病的病因，1957年夏季在美国波士顿流行，故名。本病潜伏期3~8天，初起有发热、头痛、咽喉痛、肌肉酸痛及眼部的烧灼感等症状。经1～2天后，体温下降，出现淡红色斑疹或斑丘疹，散在分布，亦可互相融合，严重病例可出现麻疹样发疹，甚至水疱性皮疹。主要发生于面部、胸背部，然后延及四肢及掌、跖，甚至全身。50％病人于咽喉、齿龈或颊黏膜可发生散在性红色小点或黄白色糜烂面。可伴发结膜炎、淋巴结轻度肿大及无菌性脑膜炎。
（4）爆发性假血管瘤病：已证实与埃可病毒25、32感染有关[4]，EB病毒感染也可致此。
临床表现：突然出现2~4mm大小的、压之退色的红色丘疹,类似血管瘤,周边有1~2mm的苍白晕，皮疹数量10个左右,但也有大量发疹者。好发于面部四肢,也可发生于躯干。
儿童发病者常有病毒感染的全身症状，如有全身乏力、发热、头痛、咽喉痛、肌肉酸痛食欲减退等而成人常无自觉症状。组织病理改变为真皮浅层血管扩张，血管内皮细肿胀突人管腔，但无血管增生。
本病有自限性，可复发，无特殊治疗，有全身症状，可对症处理 （如图3所示） 。
图3.爆发性假血管瘤病：红色丘疹，周围苍白晕。
（5）柯萨奇湿疹：本症系在特应性皮炎的基础上，感染了柯萨奇病毒A6、A16所致[5]。临床表现：在特应性皮炎 （如湿疹） 的皮损上，发生许多水疱，甚至发生全身性水疱，很似Kaposi水痘样皮损。由柯萨奇A6所致的手足口病，常表现为不典型皮损 （如图4所示） 。
图4.柯萨奇A6所致的不典型手足口病，部位与典型手足口病不同，特应性皮疹基础上进一步加重的皮损。
注意：卡波西 （Kaposi） 水痘样疹系在患有湿疹、特应性皮炎或其他某种皮肤病损害的基础上，感染单纯疱疹病毒而致的一种皮肤病。临床表现以皮损区突然发生脐窝状水疱，并伴以全身症状为特征。
（6）伯恩霍尔姆病（Bornholm病）：是一种罕见的流行病，由柯萨奇病毒B3、B5感染引起胸腹部严重的肌肉疼痛，疼痛会随着呼吸或咳嗽而加剧，因巨疼可出大汗，并可导致周期性的呼吸困难。全身症状常有发烧、头痛、厌食、恶心和呕吐。
（7）其他相关情况：
①急性出血性结膜炎：肠病毒70、柯萨奇A24相关[6]。
②多形性红斑相关的脓疱性口腔炎：柯萨奇B5相关。
③广泛的水疱疹：柯萨奇A4相关。
④Gianotti-Crosti样爆发：柯萨奇A16相关。Gianotti-Crosti综合征又名小儿丘疹性肢端皮炎是儿童一种急性的、短暂的丘疹性皮炎，伴有发热和全身不适。皮疹的特点为：单形态红色丘疹，不痒，大小为1~5mm，在面部、四肢和臀部突然出现。面颊部的丘疹可融合成片，四肢皮疹稀疏。皮损比较顽固，可持续多日，在缓慢消退后伴有脱屑。没有粘膜疹；腹股沟或腋窝淋巴结可出现肿大。
⑤风疹样爆发：埃可病毒2相关。
⑥麻疹样爆发：埃可病毒6、11和25有关。
⑦瘀斑：埃可病毒11和19相关。
⑧斑点状黄斑疹：埃可病毒19有关。
⑨柯萨奇病毒感染，特别是B型柯萨奇病毒，与1型糖尿病的诱发或恶化有关[7]。
相关皮疹的鉴别诊断
第8版儿科学有图表小儿出疹性疾病鉴别诊断[8]，如下图5所示。
图5.一些出诊性疾病鉴别诊断
还有一些疾病，如多形性红斑、沙土性皮炎等需要鉴别。
多形性红斑的皮疹多形，有红斑、丘疹、风团、水疱等，特征性皮损为靶形损害即虹膜状皮疹 （圆圈状皮损，中心有血泡） ，有不同程度黏膜损害（如下图6所示）。病因多样，以单纯疱疹病毒感染为最常见 。
图6.多形性红斑：靶形皮损也即虹膜状皮疹。
沙土性皮炎又名摩擦性苔藓样疹、青少年丘疹性皮炎。是一种常见于学龄前期儿童，好发于手背，前臂及肘膝部的丘疹性皮炎。该病病因不明，主要认为与非特异性机械性刺激有关，如玩弄泥沙、受毛毯摩擦等。也有认为与日晒、病毒感染有关。
皮损特点：为多角形或圆形小丘疹，正常皮色或淡红色，直径1~3mm，平顶或圆顶，表面覆有细微糠秕状鳞屑，可呈著样。一般无自觉症状，也可轻度痒 （如下图7所示） 。
图7.沙土性皮炎
总之，对于肠道病毒感染所致的皮损，有时很难鉴别。对于具有较高的实验室水平的医院或科研院所，进行病毒性相关检查是确诊的主要依据。对于没有实验室条件的医疗机构，详细询问病史、仔细观察皮损的表现或可发现一些端倪。
好在许多肠道病毒所致的疾病不是那么的危急重症，仔细观察病情的变化，提早对危重症的预警预判是很有必要。治疗主要是抗病毒、对症处理，加强皮损的护理等处理。
参考文献：
[1]Krasota A,Loginovskih N,Ivanova O,Lipskaya G.Direct Identification of Enteroviruses in Cerebrospinal Fluid of Patients with Suspected Meningitis by Nested PCR Amplification.Viruses.2016 Jan.8(1):E10.
[2]Pons-Salort M,Parker EPK,Grassly NC.The epidemiology of non-polio enteroviruses:recent advances and outstanding questions.Curr Opin Infect Dis.2015 Oct.28(5):479-87.
[3]Park K,Lee B,Baek K,Cheon D,Yeo S,Park J,et al.Enteroviruses isolated from herpangina and hand-foot-and-mouth disease in Korean children.Virol J.2012 Sep 17.9(1):205.
[4]Prose NS,Tope W,Miller SE,Kamino H.Eruptive pseudoangiomatosis:a unique childhood exanthem?.J Am Acad Dermatol.1993 Nov.29(5 Pt 2):857-9.
[5]Miller PK,Zain-Ul-Abideen M,Paul J,Perry AE,Linos K,Carter JB,et al.A case of eczema coxsackium with erythema multiforme-like histopathology in a 14-year-old boy with chronic graft-versus-host disease.JAAD Case Rep.2017 Jan.3(1):49-52.
[6]Oberste MS,Michele SM,Maher K,et al.Molecular identification and characterization of two proposed new enterovirus serotypes,EV74 and EV75.J Gen Virol.2004 Nov.85:3205-12.
[7]Richer MJ,Horwitz MS.Coxsackievirus infection as an environmental factor in the etiology of type 1 diabetes.Autoimmun Rev.2009 Jun.8(7):611-5.
[8]王卫平主编.儿科学（第8）版.人民卫生出版社，（北京）：197.
本文首发：医学界儿科频道
本文作者：张光成
责任编辑：CiCi
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