不瞒您说：真的有“杯口”细胞

作者 | 吴振勇

单位 | 广州开发区医院检验科

前 言

前阵子刚在形态学检验与临床公众号平台读到李梦阳老师分享的一个病例《》 ，觉得非常有意思，“杯口”——这么形象的血细胞形态学特征，对于急性白血病NPM1基因突变具有很好的提示作用。心想作为细胞形态学检验人一定有不能忽视，说不定什么时候就会碰到。嘿嘿，说巧不巧，不瞒您说，它真的来了，真的有“杯口”细胞。

案例经过

患者,男，30岁，于10余天前无明显诱因出现乏力，心悸，头晕，并有干咳，右腰痛，低热，无头痛，无呕吐，无腹痛无腹胀，无尿频尿痛，在家中休息无好转，乏力加重。2021年2月23日来我院内科门诊就诊。

门诊查血常规：WBC 229.04x10^9/L、RBC 2.51x10^9/L、HGB 76g/L、PLT 37x10^9/L

仪器白细胞分类：NEUT% 2.2%、LYMPH% 4.7%、MONO% 93.1%、EO% 0.0%、BASO% 0.0%；查看仪器报警信息提示：白细胞散点图异常，淋巴细胞增多，单核细胞增多，白血病，出现幼稚粒细胞，原始/异常淋巴细胞？核左移？（如图1）

图1 血常规散点图

从该患者血常规检测结果和仪器的报警信息，很显然，已经触犯了复检规则，按程序必须进行血涂片镜检（如图2）。

镜下可见大量的原始细胞，该类原始细胞胞体中等大小、多呈圆形或类圆形；细胞核呈圆形或不规则，可见核凹陷、切迹等，核染色质细致疏松，核仁1-3个；胞浆量中等或偏少，染浅蓝色，偶见奥氏小体；

可见部分细胞核呈“杯口”状。仪器白细胞分类数据不可靠需人工分类纠正，备注镜检内容。随即电话联系临床医生，考虑急性髓系白血病可能性大，建议骨穿进一步检查。

图2 外周血涂片

患者当日收治住院，入院后予完善各项检查。

常规生化：钾 3.00mmol/L、肌酐 147μmol/L、尿酸 577μmol/L、估算肾小球滤过率 54mL/min/1.73m^2，其余正常。

凝血4项:凝血酶原时间 15.4秒、凝血酶原标准化比值 1.36，D-二聚体正常，余正常。红细胞沉降率测定:64 mm/h。

胸部CT提示：1、双肺下叶部分膨胀不全并感染，伴双侧胸腔积液，建议治疗后复查；2、双肺上叶多发慢性陈旧性病灶及肺大疱形成，建议随诊；3、右肺中叶胸膜下多发微小结节影，建议定期复查；4、肝内小钙化灶或肝内胆管结石可能，请结合临床；5、脾大，请结合临床；6、左肾小结石。

肝胆胰脾彩超提示：1.胆囊超声改变，胆囊附壁结石并炎性改变？请结合临床，建议复查。2.脾大。3.肝脏、胰腺未见明显异常。

后按血液病诊断流程进行一系列相关检查，检测结果分别如下：

（1）骨髓细胞形态学分析报告提示：急性髓系白血病骨髓像（按FAB分类法考虑AML-M1可能性大），阅片易见“杯口状”细胞，建议做NPM1基因突变检测，并结合流式、染色体及分子生物学检查结果做最后分型。

（2）骨髓活检分析报告：

（3）流式细胞免疫分型报告：

（4）染色体核型分析报告：核型：46，XY[20]，分析20个中期分裂相，未见克隆性和数目异常。

（5）基因检测结果：融合基因筛查结果均为阴性

（6）突变基因检测报告:发现血液肿瘤NPM1基因突变：阳性，突变频率为42.3%；FLT3基因ITD突变检测：阳性，FLT3-ITD/FLT3野生型比例（AR值）为14.628。CEBPA基因突变检测：阴性。

根据以上检查结果综合分析，该患者可以明确诊断为：“AML-M1伴NPM1基因突变，合并FLT3-ITD突变”，危险度评估分层评估为中危。

随即临床采用化疗方案：IA方案（盐酸伊达比星D120mg、D210mg、D310mg；阿糖胞苷 100mgQ12h），同时加用止吐、护胃、护肝药物治疗，输注丙种球蛋白增强免疫力治疗，经1疗程化疗后缓解，2021年3月29日复查各项指标恢复良好,后续进一步巩固治疗。

血常规分析结果：

治疗后骨髓细胞形态学检测

流式细胞分型结果：

治疗后基因检测

案例分析

从本案例结果显示：该患者外周血涂片及骨髓涂片中均有大量原始细胞，同时发现一种特殊形态学改变，即细胞核的“杯口状”改变，俗称“杯口”细胞，这类特征性“杯口”状细胞占16%。

流式细胞免疫分型：CD45弱表达细胞占94.0%，表达CD33、CD13、CD117、CD64、不表达CD34和HLA-DR。由于该类细胞形态学和免疫表型与早幼粒细胞白细胞（APL）有着某些相似的特征，但发病机制和治疗方案完全不同，因此需要鉴别。

通过融合基因筛查结果均为阴性，未发现PML-RARa融合基因；核型分析提示为正常核型，亦无t（15；17）（q22;q12）可以排除APL。

突变基因检测发现NPM1基因突变：阳性，突变频率为42.3%；FLT3基因ITD突变检测：阳性，FLT3-ITD/FLT3野生型比例（AR值）为14.628。CEBPA基因突变检测：阴性。因此，患者诊断为：“AML-M1伴NPM1基因突变，合并FLT3-ITD突变”可以明确。

那么，何谓“杯口”细胞，其判定标准、与基因突变的关系以及预后又如何呢？

据文献报道，“杯口”细胞即杯状核细胞(cup-likenucleicell)，又称为鱼嘴样细胞(fishmouth)，多出现于急性白血病。

细胞形态学提示：原始细胞核畸形伴凹陷状，凹陷程度大于细胞核直径的25%，且该类核畸形细胞比例占原始细胞的百分比≥10%（也有文献提出杯状核细胞＞5%定为阳性临界值）时，即称为原始细胞杯状核细胞阳性。

Kussick等人的研究发现，杯状核细胞可以出现明显核内陷，裂开呈双叶。杯状核细胞的凹陷区域较细胞核颜色浅，较胞质颜色深，有些细胞凹陷区在细胞核周边，有些则在细胞核内部，貌似胞核的一部分，有时易被误认为是核仁。

透射电子显微镜下显示，核内陷部位聚集着大量的细胞器或颗粒，杯状核细胞的POX阳性率和积分都相对较高，所以应用POX染色可以区分该细胞是核内陷还是巨大的核仁。

杯状核细胞形态最初是由Kussiek等报道，首先提出在非APL及AML-M4／M5的患者中杯状核细胞与FLT3突变密切相关。近年来研究发现，少数M1和M2患者外周血及骨髓细胞中可以发现核内陷的杯状细胞。

本案例出现在AML-M1，属于较少见的类型，研究表明有“杯口”细胞的AML常存在NPM1的突变，WHO-2008、2016版分型中将AML-伴MPM1基因突变归类为“有重现性遗传学异常的AML”，因此，AML中“杯口状”细胞和NPM1突变常可以互为提示。

NPM1（全称核磷蛋白1）是一种核仁磷蛋白，有多种生物学功能，起着分子伴侣作用，与核糖体合成、DNA修复和基因组稳定性相关。它位于核仁颗粒区，穿梭于细胞核和胞浆之间，这种核膜蛋白的突变正是导致细胞核内陷重要原因之一，Bennett等的研究与之印证。

也有研究发现杯状核细胞阳性的AML患者IDH突变的发生率高。庄倩等的研究显示杯状核细胞阳性者FLT3-ITD突变发生率为阴性者的2.59倍，可见此形态学表现对于FLT3-ITD突变具有较高的判断价值。

NPM1突变、FLT3-ITD突变都是目前成人AML常见的基因突变，均倾向于发生在正常核型AML（NK-AML）。正常核型伴单独NPM1突变的AML预后良好，但当合并FLT3-ITD突变时预后较差。

NPM1联合FLT3-ITD可用于AML的预后评估：①单纯NPM1(+)FLT3-ITD(-)的AML为低危，预后较好。②NPM1(+) FLT3-ITD(+)的AML为中危，预后次之。③NPM1(-)FLT3-ITD(+)的AML为高危，预后最差，应早期给予更强的诱导治疗方案，缓解后大剂量巩固治疗及更积极的异基因造血干细胞移植。

心 得

（1）在目前医学诊疗模式下，患者来医院就诊往往第一项检查就是血常规，对于检验从业者如何理解复检规则，切实把好质量关，同时提高血细胞形态学检验技能尤为重要。

（2）在AML背景下的“杯口”细胞在临床实际工作中要引起关注，它往往与NPM1与FLT3的基因突变密切相关，可以是单独的NPM1突变，伴或不伴FLT3突变。

（3）白血病是一个复杂的诊断，需要MICM综合分析，而在常规的临床实践中，对所有基因异常进行快速、实时检测是不可行的，形态学检查仍是最为快速的检测手段，因此发现特征性的细胞形态学改变，有助于临床简化或优先选择适当的分子测试，这将大大提高临床诊治的效率。

【参考文献】

[1] 王琰，乔纯，郭睿，等.具有核内陷杯状细胞形态学表现的AML-M1／M2患者的临床和实验室特点分析[J].中国实验血液学杂志，2018，26(4):958-963.

[2] 庄倩，郝良纯，陈芳，等.急性髓系白血病患者骨髓杯状核细胞阳性与FMS样酪氨酸激酶3基因内部串联重复突变相关性的Meta分析[J].白血病•淋巴瘤，2012，21(2):98-100.

[3] 庄倩，张男，张继红，等.骨髓具有杯状核细胞形态学表现的AML-M1患者的实验室特点并临床分析[J].现代肿瘤医学，2012，20(2):380-382.

[4] 李梦阳.遇见杯口细胞.形态学检验与临床公众号，2021-02-19

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编辑：徐少卿 审校：陈雪礼