第一时间识别出高危转移风险前列腺癌，患者转危为安！

本文转载自“医学界肿瘤频道”

当局限性前列腺癌患者在传统内分泌治疗下发生生化进展，医生应迅速识别去势抵抗性前列腺癌（CRPC）、及时行传统影像学检测，以加强对非转移状态的检测，并判断其转移风险。

病例一览

病史简介

69岁男性患者，2017年1月无明显诱因出现尿频、尿急、尿痛而于外院就诊后口服药物治疗，症状控制欠佳。2017年3月初症状加重，于门诊行前列腺癌组织活检术。平素健康，否认高血压等慢性病史，无家族史。

检查结果

病理结果：前列腺腺癌；Gleason评分：3+4=7分；总前列腺特异抗原（tPSA）：27ng/ml。

辅助影像学检查：

• 全身骨显像：颅骨、胸骨、肋骨、脊骨及四肢骨形态正常，未见明显肿瘤骨转移征象（图1）。

• 全腹+胸部平扫CT：肝脏、胆囊、脾脏、胰腺、双肾未见明显异常，扫及腹膜后及盆腔未见淋巴结肿大。

图1 影像学检查结果

（图片来自李俊医生的真实病例）

初步诊断

局限性前列腺癌。

治疗经过

• 2017年3月，行前腹腔镜前列腺癌根治术，出院后定期检测PSA；

• 10月，再次检查PSA为0.3ng/ml，提示生化复发，给予患者戈舍瑞林3.6mg+比卡鲁胺50mg QD进行内分泌治疗；

• 2019年5月，随访发现PSA持续上升至0.5ng/ml；

• 8月，随访发现睾酮为0.60nmol/L，PSA上升至2.3ng/ml，并呈持续上升趋势（图2）；

• 10月，全身骨扫描未见明显转移（图3）。

（图片来自李俊医生的真实病例）

（图片来自李俊医生的真实病例）

根据检查结果，患者睾酮维持在去势水平（0.60nmol/L），PSA值超过2ng/ml、连续3次升高且较基线值上升超过50%，结合全身骨扫描未见明显转移的影像学检查结果，根据权威指南对非转移性去势抵抗性前列腺癌（NM-CRPC）的定义（图4），可判断该患者已进入去势抵抗状态，属于NM-CRPC。

图4 经典的NM-CRPC定义

注：EAU=欧洲泌尿外科协会；AUA=美国泌尿外科协会；NCCN=美国国家综合癌症网络

PSA倍增时间（PSADT）是NM-CRPC预后独立预测因子，权威指南将“PSADT≤10个月”定义为高危转移风险。高危转移风险NM-CRPC患者比起普通NM-CRPC患者，转移发生更快、死亡风险更高。因此，需要对本例患者的转移风险进行分层。

该患者PSA从1.5ng/ml升至2.3ng/ml用时1个月，根据PSADT计算器，可测算出其PSADT仅1.62个月，远小于10个月，符合高危转移风险标准。

2018AUA指南、2018EAU指南及2019NCCN指南均强推荐阿帕他胺用于高危转移风险NM-CRPC患者的一线治疗，并将阿帕他胺+雄激素剥夺治疗（ADT）视为高危转移风险NM-CRPC患者的标准治疗方案。2019年11月与患者沟通后，启动阿帕他胺治疗。

患者接受阿帕他胺治疗1个月后，tPSA显著下降至0.8ng/ml。持续用药后，tPSA保持平稳下降中。最近一次复查PSA已降至0.1ng/ml，患者达到PSA深度应答（图5）。截至目前，患者tPSA控制良好，且无其他不适症状，身心状态理想。

图5 持续阿帕他胺+ADT治疗后患者明显好转

（图片来自李俊医生的真实病例）

病例分析

该患者随着治疗推进，病情变化中有3个关键点需要牢牢把握：第一是对NM-CRPC疾病阶段的及时识别，第二是对转移风险的准确分层，第三是及时起始新一代雄激素受体（AR）抑制剂的治疗。

患者在传统内分泌治疗下出现PSA连续升高，此时就需要引起临床医生的警惕。2019年8月随访发现患者PSA已达2.3ng/ml，超过了指南规定的2ng/ml界值，应考虑到生化进展可能。观察PSA曲线可知，患者已连续出现3次以上PSA升高，较基线值上升超过50%，且睾酮维持在去势水平，符合生化进展定义。同时，对患者进行全身骨扫描未见明显转移，此时需要第一时间识别出患者已进入NM-CRPC阶段。

NM-CRPC患者可按照转移风险分为两类，转移风险又依靠PSADT这一指标来划分。研究显示，与PSADT>10个月的NM-CRPC患者相比，PSADT≤10个月的患者疾病进展更加迅速，中位无转移生存期（MFS）及中位总生存期（OS）均更短（图6）。权威指南由此将PSADT≤10个月的NM-CRPC患者定义为高危转移风险患者。

图6 高危转移风险NM-CRPC患者中位MFS及中位OS均不理想

研究进一步显示，约60%的NM-CRPC为高危转移风险患者，他们发生骨转移或死亡的风险分别为非高危转移风险NM-CRPC患者的12倍及4倍！

对其病情做出准确把握后，接下来就是依照指南使用适当的治疗，即AUA、EAU、NCCN等权威指南均推荐用于高危转移风险NM-CRPC的阿帕他胺疗法。SPARTAN研究证实，阿帕他胺+ADT治疗高危转移风险NM-CRPC可显著延缓疾病进展，对比安慰剂+ADT治疗可将转移推迟24.3个月，中位MFS达40.5个月，降低72%远处转移或死亡风险，降低94%PSA进展风险（图7）。

图7 阿帕他胺+ADT治疗对比安慰剂+ADT治疗获益显著

而本例患者依照指南采取阿帕他胺+ADT治疗后，确实收获了令人满意的治疗效果，PSA显著下降并达到深度应答，无不适症状，生活质量十分理想。

病例提供专家

李俊医生

李俊，泌尿外科博士，四川省人民医院泌尿外科副主任医师，德国杜塞尔多夫大学访问学者，四川省抗癌协会泌尿男生殖学会青年副主任委员，四川省老年医学会泌尿外科分会委员，四川省医学会男科学分会青年委员，成都市医学会CRPC前列腺癌学组副组长。

专家点评

点评1

本文展示了一例NM-CRPC治疗较为成功的患者。患者经传统内分泌治疗后发生进展，医生在及时、准确识别出其为高危转移风险NM-CRPC患者后不久，便为其改变治疗方式，采取更加适合患者病情的阿帕他胺+ADT治疗，并取得良好效果，有效延缓了病情进一步进展和转移的发生。

该病例也带给了我们正面启示，即临床上需要格外重视NM-CRPC、尤其是高危转移风险NM-CRPC的早期诊断和治疗。假如医生没有准确识别出患者病情已进展为CRPC阶段且属于高危转移风险患者，依旧延续之前的治疗，患者病情便难以得到控制，甚至会早早发生转移，成为前列腺癌的终末期——mCRPC，患者生活质量及预后都将大打折扣。正是得益于及时、准确的诊断，才使该患者获得了良好的治疗效果和满意的生活质量。

专家简介

周芳坚教授

周芳坚，主任医师、教授、博士生导师，中山大学肿瘤防治中心泌尿外科主任，中山大学肿瘤防治中心前列腺癌多学科综合治疗协作组首席专家，广东省抗癌协会泌尿生殖系肿瘤专业委员会主任委员。中山大学肿瘤防治中心前列腺癌多学科团队是在首席专家周芳坚教授带领下，由泌尿外科、放疗科、化疗科、生物治疗科、病理科、影像科、超声科、核医学科等多学科领域的前列腺癌专家组成，诊治水平与国际接轨、居国内领先地位的先进团队。

点评2

前列腺癌患者在激素敏感阶段可对ADT等传统内分泌治疗反应良好，但随着治疗持续，最终几乎都会不可避免地发生进展，或发生转移，或进入NM-CRPC阶段。本例患者正是如此，经戈舍瑞林+比卡鲁胺治疗后发生去势抵抗，且PSADT＜10个月，符合指南定义的高危转移风险NM-CRPC患者。幸好其医生准确抓住了这一病情变化并迅速反应，患者后续治疗状况良好。

在这里需要强调对于“NM-CRPC”及“高危转移风险”的识别。根据指南定义，达到睾酮去势水平、发生PSA进展以及传统影像学检查无转移是识别NM-CRPC的3个要点，临床医生在随访中，尤其需要牢牢把握血清睾酮水平＜50ng/ml及PSA值＞2ng/ml这两个关键界值。此外，PSADT≤10个月的NM-CRPC患者具有转移、死亡风险皆高的特点，也不容忽视。准确识别出高危转移风险NM-CRPC患者后，按照指南推荐的阿帕他胺+ADT治疗，并定期随访，将会为患者带来更大的生存获益。

专家简介

秦卫军教授

秦卫军，主任医师、教授、博士生导师，第四军医大学西京医院泌尿外科主任，解放军总后勤部科技新星，全军泌尿外科专业委员会委员，陕西省泌尿外科医师学会副主任委员，中华医学会陕西省泌尿外学分会常委、陕西省男科外学分会常委。擅长泌尿系肿瘤、前列腺疾病的精准治疗；复杂性肾移植技术；擅长泌尿外科腔镜微创技术；在腔静脉瘤栓、巨大肿瘤切除等高难度手术方面有较深造诣。

参考文献

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[3]James LM et al. NCCN Clinical Practice Guideline in Prostate Cancer 2019 v4.

[4]Presented by Saad F. AUA 2018 Abstract PD 10-04.

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