医保新政策对异地就医报销是如何规定的？

2021年4月22日，国务院办公厅印发了国办发（2021）14号文件，即《国务院办公厅关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》，这个意见也被很多网友称为“医保新政”，其实要将这个文件的内容称为“医保新政”也是比较合适的，毕竟这个文件对于城镇职工医疗保险的改革力度还是比较大的。下面和大家分享我的认识；

第一，2021年医保新政的特色。

从这个文件的标题我们看出，这个新政的主要内容都是与门诊共济保障机制有关的具体措施，并没有异地就医报销方面的新规定。其中最大的亮点就是改革职工医疗保险个人账户的计入办法，增强门诊共济保障功能。按照《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》精神，过去对于职工医疗保险个人账户的计入办法主要是三个方面。一是个人缴费部分全部计入个人账户；二是单位缴费部分的30%计入个人账户；三是个人账户产生的资金利息。

第二，个人账户计入方式有所变化。

按照国务院办公厅（2021）14号文件的新规定，今后个人账户的计入办法从三个方面变成了两个方面。一是个人缴费部分全部计入个人账户；二是个人账户产生的资金利息。单位缴费部分计入的30%不再计入个人账户。由于单位的缴费比例为6%，按照平均30%的计入比例，折算到个人账户的计入比例为1.8%。假如我们的平均缴费基数是每月5000元，那么按照1.8%的比例计入个人账户，每月计入个人账户的资金就是90元，改革以后单位缴费部分应当计入个人账户资金的实际上每月就减少了90元。那么这减少的90元就归医疗统筹基金所有。

第三，门诊共济保障机制有哪些保障？

医疗统筹基金多出的这部分钱用在什么地方呢？按照新制度的规定，用于建立门诊共济保障机制。门诊共济保障机制分为三个部分：第一个部分是建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制。普通门诊统筹覆盖职工医保全体参保人员，政策范围内支付比例从50%起步，随着医保基金承受能力增强逐步提高保障水平，待遇支付可适当向退休人员倾斜；第二个部分继续做好门诊特殊疾病的保障工作。高血压、糖尿病等群众负担较重的门诊慢性病、特殊疾病的医疗保障工作，逐步将多发病、常见病的普通门诊费用纳入统筹基金支付范围；第三个部分是将符合条件的定点零售药店提供的用药保障服务纳入门诊保障范围。支持外配处方在定点零售药店结算和配药，充分发挥定点零售药店便民、可及的作用。探索将符合条件的“互联网+”医疗服务纳入保障范围。

改革前这三个部分，门诊特殊疾病的保障是由医保基金负责报销以外，普通门诊的费用，到定点药店买药的费用，统筹基金是不负责报销，基本上都是用个人账户来支付的。改革以后，今后我们到门诊看病，即使是普通的疾病，其政策报销范围都是从50%起步，同时条件成熟时，我们到地药店去买药，只要医院正规的处方配药到药店去买药，最低也可以享受门诊50%报销的待遇。

第四，对门诊共济保障机制付费的规定。

对于异地就医报销的问题，在国务院办公厅（2021）14号文件中没有提到，但对完善与门诊共济保障相适应的付费机制提出了要求。一是对基层医疗服务可按人头付费，积极探索将按人头付费与慢性病管理相结合；二是对日间手术及符合条件的门诊特殊病种，推行按病种或按疾病诊断相关分组付费；三是对不宜打包付费的门诊费用，可按项目付费；四是科学合理确定医保药品支付标准，引导医疗机构和患者主动使用疗效确切、价格合理的药品。这个付费机制不管今后是在本地就医的报销，还是在异地就医的报销中都会完全涉及到，但还需要地方政府制定具体的实施办法。

第五，新制度对异地报销没有新规定。

对于异地就医的报销，在新的规定没有出台之前，过去的异地就医报销办法还是需要继续执行的。比如异地就医备案制度，这是要长期坚持的。只要办理了异地就医备案的，在异地就医住院，住院费用属于政策范围内报销的医疗费用，都是通过异地就医结算系统进行结算，个人只需要支付自费部分的住院费用，不需要个人垫支医疗费用后再回到参保地报销。

第六，门诊费用异地结算的规划。

至于门诊费用的异地就医结算，国家医保局在对十三届全国人大三次会议第8854号建议答复中明确，将分步推进异地就医门诊费用直接结算，力争2021年底，在全国范围内基本实现门诊费用跨省直接结算。在答复函中国家医保局表示，主要从7个方面推进跨省异地就医门诊费用直接结算政策。一是完善异地就医平台建设；二是推进异地就医门诊费用直接结算；三是建立医疗保障待遇清单制度；四是有序就医与分级诊疗推进相结合；五是普及门诊电子病历；六是优化异地就医结算服务；七是推进一体化监管体系建设。跨省异地就医门诊费用直接结算始终坚持自上而下全国医保信息化“一盘棋”格局，形成便民、惠民目标，并建立全国统一的医疗保障信息平台。

综上所述，在国务院办公厅发布的《关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见》中，最主要的内容还是门诊共济保障制度的政策举措，对于异地就医报销的政策，在新的规定没有出台之前，还是按照过去的规定执行。