腹腔镜胆囊切除术中如何避免胆道损伤

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　　胆道损伤，普外科医生永远的痛

　　随着外科医师手术技术的成熟和腹腔镜设备的完善，腹腔镜胆囊切除术（LC）已成为临床治疗胆囊良性病变的标志性术式，但随之产生的胆道损伤（BDI）发生率却呈升高趋势，医源性胆道损伤的几率为0.1%~0.5%。胆管损伤早期若处理不当，将引起胆管狭窄，最终形成胆汁性肝硬化、门脉高压症，有较高的病死率。

　　发生原因

　　1.生理解剖因素

　　Calot三角的局部解剖异常，存在胆管或血管的解剖学变异。副肝管是Calot三角附近重要的胆管解剖学变异。胆囊动脉的解剖学变异也较多，在起源、走行、数量上常有较多变异。

　　2.病理解剖因素

　　急性胆囊炎时Calot三角常因急性炎性反应而水肿，特别是结石嵌顿于胆囊颈时，术中难以辨清胆总管 （CBD） 、肝总管和胆囊管 （胆囊颈） 的关系，易损伤肝总管或CBD。或因胆囊管过短且胆囊与肝总管紧密粘连，误将CBD与胆囊管汇合部当作胆囊管游离切断。

　　3.技术因素

　　腹腔镜手术使外科医师失去了手指灵敏的触觉和三维立体视觉，加之视野局限，术中易误伤胆道。术者对LC的手术风险性及并发症预后的严重性未引起足够重视，电外科知识不足，盲目自信、操作粗暴、不够耐心细致，遇到异常情况时缺乏冷静的判断能力，术中麻醉、肌肉松弛效果欠满意、助手配合暴露和图像清晰程度不佳等。

　　操作技巧

　　1.急性期操作技巧

　　若胆囊充血水肿明显，胆囊张力很高，可先行胆囊穿刺减压，若胆囊壁较厚，无法抓持，可于胆囊颈部电凝切开胆囊壁，从胆囊颈外侧开始行浆膜下剥离，注意牵拉勿用暴力，找出间隙，可用吸引器边吸边剥，沿胆囊壁至颈管移行变细处，分离胆囊后三角及前三角，继续游离显露胆囊管以及胆囊血管。如结石嵌顿于胆囊颈管，可将结石向胆囊腔方向推挤或将结石取出，如三角关系无法辨清，则考虑行胆囊大部切除术。

　　2.胆囊三角脂肪较多时操作技巧

　　胆囊三角脂肪较多时，应紧贴胆囊壁用吸引器刮吸法吸除脂肪组织进行胆囊周围解剖，多可清晰看到条索状组织，用小弯分离钳牵拉条索状组织，明确辨别胆囊管及胆囊血管与胆总管的关系，特别是胆囊管及胆囊颈移行部的清楚显露对于手术的安全性至关重要，胆囊管处理以后，肝总管、右肝管与胆囊壁间距增大，这时可紧贴胆囊壁处理胆囊血管，则较安全容易。

　　3.Mirizzi综合征处理技巧

　　若胆囊周围有大网膜或脏器粘连，则紧贴胆囊壁进行分离。对于粘连致密者，行胆囊浆膜下分离，则较容易，且不易损伤周围脏器。遂进行肝门部胆总管、肝总管的解剖，务必看清其走行，胆囊三角处关系清楚时采用顺行切除。关系不清时采用逆行或顺逆结合法切除，以纯性分离法为主进行分离。建议使用小弯分离钳进行分离，坚持宁伤胆勿伤管的原则，多能安全有效找到各重要管道间隙。由于慢性炎性反应形成的粘连，胆囊萎缩纤维化，致胆囊失去正常解剖形态而易误伤CBD。此外，各种病理状况也可影响胆囊动脉的解剖和分离，造成操作困难，发生出血等意外，故操作时勿强行分离。

　　4.出血处理技巧

　　术野充分暴露，对手术非常关键。出血较多时，术者焦躁不安、盲目操作往往是造成胆道损伤的主要原因。主张应用冲洗器冲洗出血点，明确找到出血位置以后，进行压迫止血。若为血管断端出血，则以分离钳钳夹出血点，稍加牵拉远离创面进行电凝，减少对周围组织的热损伤。若胆囊床呈片状渗血，则冲洗后，用明胶海绵压迫创面，边吸引明胶海绵，边在其表面电凝，多可有效止血。应把握见好就收原则，不宜过分电凝，否则越凝出血越多，易造成胆管损伤。

　　5.关于钛夹的应用

　　术中过多应用钛夹并不能增加手术的安全性，反而有较多的潜在风险，如脱落移位，甚至进入胆道内，诱发结石及胆管炎。故使用钛夹要做到准确、适当，钛夹具有热传导性，电凝时应避开钛夹，以免造成无意识的胆管烧伤或钛夹脱落。

　　经验总结

　　综上所述，无论何种情况，操作应遵循以下共同原则：

　　① 循胆囊解剖原则，注意辨别胆囊壶腹与胆囊管移行部。

　　② 仔细辨认与胆囊相交通的管状结构，注意保护绕行胆囊的管道。

　　③ 反复观察胆总管与胆囊管的关系原则，可行牵拉、放松试验。

　　④ 不可强行分离，对于结构致密无间隙或者考虑难度较大的，则可考虑大部切除术、黏膜下切除术或果断改开放手术。

　　特别提出的是，胆囊大部切除术时，尽量少的残留胆囊壁，确保看到胆囊管开口，但残留胆囊黏膜须行电凝烧灼或碘酊、石炭酸、无水酒精进行化学烧灼，可不缝合残端，但须放置通畅的引流。

　　最后，常规对肝门部结构进行检查，确保胆道系统的延续性，必要时行各管道结构残端牵拉，明确相互关系。另外有学者提出，术前行MRCP可提供解剖学变异信息，有效避免胆道变异引发的胆道损伤。

　　目前对于胆道损伤仍无法完全避免，但是，通过改进操作技巧，不断总结经验，耐心细致地解剖、操作，冷静正确地处理意外情况，加之手术器械的进步，完全可以最大限度地降低胆管损伤的发生率。

　　参考文献：

　　1.腹腔镜胆囊切除术中避免胆道损伤的技巧探讨.张江红, 赵刘伟, 马瑞生, 马伟, 王林威.

　　本文首发：医梯研习平台

　　本文作者：ET

　　责任编辑：快乐小杨

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