卒中后认知障碍的诊治，一文搞定

*仅供医学专业人士阅读参考

当前国际上卒中研究和干预的热点。

卒中因其高发病率和致残率受到了越来越多的关注，而卒中后功能、认知、情绪的恢复以及生活质量的提高，共同成为评价治疗效果、影响患者转归的重要指标。卒中后认知障碍 （PSCI） 会显著增加卒中患者的病死率，降低患者的5年生存率，是当前卒中研究和干预的热点。正确识别PSCI，并定期对其进行评估至关重要。

概念

PSCI指在卒中事件后出现认知损害，并且持续到6个月时仍存在不同程度认知障碍的临床综合征，强调了卒中与认知障碍之间潜在的因果关系及两者之间临床管理的相关性，包括了多发性梗死、关键部位梗死、皮质下梗死和脑出血等卒中事件引起的认知障碍，同时也包括脑退行性病变如阿尔茨海默病 （AD） 在卒中后6个月内进展引起的认知障碍。

PSCI按照认知受损的严重程度，可分为卒中后认知障碍非痴呆 （PSCIND） 和卒中后痴呆 （PSD） 。PSCI强调了卒中这一扳机样事件，包涵了从PSCIND至PSD的认知障碍连续疾病谱。

临床分型

PSCI的临床表现异质性高，不仅与卒中病灶大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响，大致可以分为以下几种类型。

1.多发梗死型：皮质和皮质下多发大小不一的梗死灶，主要是有大-中等管径的动脉粥样硬化导致的血栓-栓塞或心源性栓塞造成。临床表现为突然起病、波动或阶梯样病程、局灶神经功能缺失 （运动、感觉、视觉缺损和皮质高级功能损害） 。

2.关键部位梗死型：以重要功能脑区的单发或多发梗死为特点，如丘脑、额叶皮质、基底前脑、内侧颞叶和海马、尾状核和角回的梗死。临床表现与损伤的功能区有关，大小血管均可受累。

3.脑小动脉闭塞型（脑小血管病）：卒中以急性腔隙综合征为表现，有穿支动脉供血区域近期梗死神经影像证据，常伴有多发的陈旧性梗死灶和不同程度白质病变。认知表现以注意执行功能的突出受损为特点。

4.出血性脑血管病：脑实质出血、蛛网膜下腔出血等。认知障碍与脑实质出血的部位和血肿大小有关，也与发病年龄有关。

5.混合型：以上几种血管病变的混合。此外，如果患者伴有AD等退行病变，也可合并相应的影像学表现。

危险因素

高血压是认知功能损害的独立危险因素，研究发现，卒中后合理使用降压药、降脂药或联合用药能降低长期认知障碍风险。2018年Stroke发表的一项研究发现，急性缺血性卒中早期过低和过高的血压均增加3个月时PSCI风险；收缩压/舒张压维持在 （143~158） / （93~102） mmHg降低PSCI；大动脉粥样硬化型和前循环完全梗死型增加3个月时PSCI风险。

目前研究显示，左侧角回、左侧基底节、左侧基底节周边白质是PSCI的关键结构。如果这些部位出现梗死或者病灶的时候，更容易出现PSCI，但基于梗死部位的PSCI预测模型目前并没有非常好的一个模型。因为PSCI的发生除了与梗死相关外，其潜在的一些病理生理的改变包括AD病理生理的改变意义也非常重大，且PSCI的发生是受到多方面影响的。

卒中和认知联盟 （STROKOG） 对12092名患有卒中或短暂性脑缺血发作风险的患者进行评估，包括探究认知功能减退的比率和模式、PSCI的危险因素以及生物标记物等。研究结果显示，PSCI在人群中有着高患病率，且存在种族差异。PSCI不仅与卒中大小和部位相关，也受到患者的年龄、教育、遗传背景以及AD等共病的影响。其中，糖尿病被认为是PSCI的重要危险因素。

表1卒中后认知功能障碍危险因素

评估与诊断

卒中后谵妄和一过性认知损伤等可早期恢复，PSCI诊断常常要依据卒中后3~6个月的认知评估结果来最终确定。对于卒中患者的认知测验需要至少评估4项认知域 （执行功能/注意力、记忆、语言能力、视空间能力） ，日常生活能力受损应独立于继发血管事件的运动/感觉功能缺损。

PSCI诊断的确立应当具备3个要素：

明确卒中诊断：临床或影像证据支持的卒中诊断，包括短暂性脑缺血发作、出血性卒中和缺血性卒中。

存在认知损害：患者主诉或知情者报告或有经验临床医师判断卒中事件后出现认知损害，且神经心理学证据证实存在一个以上认知领域的功能损害或较之以往认知减退的证据。

卒中和认知损害的时序关系：在卒中事件后出现，并持续3~6个月。

PSCI的认知功能改变是一个动态过程，针对卒中门诊患者，需常规对其认知功能进行快速评估，一经诊断，尽早采取综合干预措施，包括对已知危险因素的干预和预防、药物治疗和康复治疗。

图1 PSCI门诊管理流程图

注：*PSCI高危人群：病史及问诊结果显示生活能力下降，理解、语言、运用能力都减退明显，还可能伴有情绪低落的患者PSCI：卒中后认知障碍；PSCIND：PSCI非痴呆；PSD：卒中后痴呆；Cog：认知障碍初步评价表；Mini-Cog：简易认知评估量表；MMSE：简易精神状态检查量表；MoCA：蒙特利尔认知评估量表；NPI：神经精神症状问卷；NMDA：N-甲基-D-天冬氨酸

预防与治疗

控制卒中的危险因素，减少卒中的发生发展，做好卒中的二级预防，是PSCI预防的根本方式。

PSCI治疗的主要目的是延缓认知障碍的进一步下降，提高认知水平，改善精神行为症状和提高日常生活能力。PSCI的干预应该考虑到卒中发生的时间、认知障碍的严重程度、是否存在合并症及患者和照顾者的需求等。

相对于AD，PSCI缺乏各国指南一致推荐的治疗药物，目前临床常用药物如下：

• 胆碱酯酶抑制剂：多奈哌齐、加兰他敏、卡巴拉汀；

• 非竞争性N-甲基-D-天冬氨酸受体拮抗剂：美金刚；

• 其他药物：尼麦角林、尼莫地平、胞磷胆碱等。

PSCI亦可以出现精神行为症状，如抑郁、焦虑、妄想、幻觉、睡眠倒错、冲动攻击行为等，治疗原则如下：

• 治疗轻微精神行为症状应首选非药物治疗方式；

• 抑郁治疗推荐选择性5-羟色胺再摄取抑制剂；

• 抗精神病药物首选非典型抗精神病药物，需充分考虑患者的临床获益和潜在风险。

参考资料：

[1]徐俊.卒中后认知障碍患者门诊管理规范[J].中国卒中杂志,2019,v.14(09):65-78.

[2]王延江,罗本燕,王俊.中国卒中后认知障碍防治研究专家共识[J].中国卒中杂志,2020(2):158-166.

[3]董强,郭起浩,罗本燕,等.卒中后认知障碍管理专家共识[J].中国卒中杂志,2017.

[4]宋海庆教授学术报告：卒中后认知功能障碍的概念与实践

[5]郁金泰教授学术报告：卒中后认知功能障碍诊治进展

本文来源： 神经时讯

本文作者：神经时讯

责任编辑：陆离先生

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