儿童喘息，多维“宝”护——过敏性疾病的诊断及儿童呼吸道疾病药物的合理选择

喘息是儿童最为常见的呼吸道症状之一，在很多儿童呼吸道疾病中，如支气管哮喘、支气管炎、肺炎等疾病中，都可表现为以喘息为主的临床特征。有数据表明，约34%的儿童在3周岁前出现过至少1次喘息，有近一半儿童在6岁前会出现喘息。2021年4月13日，首都儿科研究所附属儿童医院刘传合教授携手中国医科大学附属盛京医院韩晓华教授、海南省人民医院王灵教授、山西省儿童医院韩志英教授、天津市第三中心医院周信英教授、中莆田市第一医院李金水教授和新疆自治区儿童医院彭陵教授共同出席了“儿童喘息性疾病”研讨会，专家们围绕儿童喘息疾病的危险因素、诊断及药物的合理使用进行了热烈讨论，纷纷为临床的进步建言献策。

IgE在过敏性疾病中的诊断意义

韩晓华教授详细阐述了过敏的定义、误区、流行病学、发病机制及过敏性疾病种类、过敏原的检测等内容，让与会专家对过敏性疾病有了更加全面的认识。首先，为准确诊断过敏性疾病，要正确理解医学上的过敏定义，即由变应原引起的机体异常免疫反应，结果导致组织炎症或功能器官障碍；外界因素、遗传因素等均可能引起过敏，常见的过敏性疾病仍以皮肤症状（59.36%）为主，另有鼻炎症状20.8%、哮喘症状5.47%、眼部症状（3.35%）等。

不同类型的变态反应中，由IgE介导的速发型（I型）变态反应，临床相对多见。IgE为B淋巴细胞活化后分泌的一种免疫球蛋白，半衰期为2-3天，在血清内可以检测到的时间窗为2-3周。需注意的是，10%-25%的食物过敏反应无法检测出过敏原特异性IgE。总体来讲，当前过敏性疾病发病率在逐年增高，而过敏性疾病的治疗必须明确过敏原。对于I型IgE介导的过敏性疾病，血清特异性IgE和皮肤点刺试验仍然被认为是一线方法。

韩晓华教授还强调，根据临床特征合理选择检测方法，对检测结果进行正确的判读是过敏性疾病防治的关键。结合相关方法，韩教授对不同过敏原检测方法所得结果的判读进行了详细讲解。总之，临床对于过敏性疾病的诊断与治疗，一定要充分结合患者病史、临床表现和过敏原检测结果，以最大化患者获益。

激素在儿童呼吸道疾病中如何合理选择

王灵教授指出，相关临床资料显示，呼吸道疾病是儿童最常见疾病。通过对三甲医院儿科门诊及住院一年内用药医嘱情况抽样调查数据显示，儿科呼吸系统超药品说明书用药约50%（门诊医嘱超说明书用药发生率48.96%；住院医嘱约54.56%），其中激素及影响内分泌药物位居超说明书用药种类首位。这一情况，无疑可能带来药品不良反应发生风险增加、患者经济负担增加、医疗纠纷增加等危害医患双方的多种风险。糖皮质激素作为儿童呼吸道疾病常用药物，如何进行合理选择？

临床儿科处方糖皮质激素最常见于炎症性疾病合喘息性疾病。炎症性上呼吸道感染部位主要包括鼻-鼻窦炎、中耳、扁桃体及咽喉，而鼻用糖皮质激素对于炎症主要发生在鼻-鼻窦、中耳等部位的情况具有较好效果。对于以喘息为特征的呼吸道综合征，吸入性ICS是首选抗炎药物，有助于缓解急性发作。多项研究结果显示，ICS显著改善肺功能，减少重度急性加重风险、有效预防喘息反复发作。还有研究表明，低剂量ICS可显著提高无症状日比例，有效减少哮喘/喘息发作风险及哮喘重度急性加重风险。

在应用方法/途径的选择方面，雾化吸入治疗是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段，可使药物直接作用于靶器官，起效迅速、疗效佳，全身不良反应少，适用人群更广泛，已被相关指南推荐为儿童喘息性疾病的首选给药途径。王灵教授指出，理想的ICS应具备高受体亲和力、高肺部生物利用度、低口服生物利用度等特点，在具体药物的选择上，有研究结果显示：单丙酸倍氯米松具有良好的药理学特性；在控制轻中度持续性哮喘患儿症状方面，更低剂量的丙酸倍氯米松与布地奈德临床疗效相当。此外，丙酸倍氯米松对肾上腺皮质的抑制作用显著低于氟替卡松，与布地奈德类似；丙酸倍氯米松还可有效改善毛细支气管炎患儿通气功能；而作为一种前体药物，丙酸倍氯米松可降低口咽部沉积，安全性良好，对学龄前患儿的身高体重影响与安慰剂无统计学差异。

讨论中见真知

1、儿童喘息疾病好发、多发且病因不一，如何全面识别相关危险因素尽早明确诊断？

2、对于儿童哮喘的治疗，ICS与合并其他吸入药物的合理使用，需要考虑哪些因素？

韩志英教授：两位专家的学术报告令人获益匪浅。过敏性疾病是儿科常见病，合理应用相关检测手段是十分必要的。喘息性疾病对儿科医生来说更加不陌生，但喘息是症状，往往由多因素导致，病因寻找至关重要。临床往往首先考虑由常见病，如哮喘、先天性气道发育异常、异物吸入、感染性疾病等情况引发。此外，是否存在基础疾病、机械刺激的外界因素等可能存在加重喘息的情况，也需临床医生追本溯源。总体来讲，喘息性疾病的危险因素识别及尽早诊断，考验临床医生的综合判断能力，详细了解患者病史、年龄非常重要，同时也要利用好相关辅助检查手段。

彭陵教授：当前正值春季，就诊的喘息患儿明显增多，正如韩志英教授所述，明确患者病史、症状发生时间、进行恰当的鉴别诊断等非常关键。而在治疗方面，增加患者依从性是非常重要的。以便捷、有效的ICS为基础，如何规范地考虑与其他药物的联合使用，增加患者获益，是喘息性疾病治疗的关键。对于出院后的随访治疗，为更好控制患者症状、减少发作，也建议患儿坚持雾化治疗一段时间后，慢慢停药。此外，对年龄稍大的患儿来说，情绪也是控制疾病的重要内容。

周信英教授：吸入ICS可用于儿童哮喘轻度、中度、重度等不同阶段，可谓是儿童哮喘治疗的基石。ICS治疗具有起效快、使用方便、安全性好的特点，在联合用药时同样要注意规范，不要超说明书使用。不仅在儿童哮喘的治疗上，ICS也可用于儿童毛细支气管炎的治疗，虽吸收程度有限，但具有一定作用。另外，我们也在不断探索，将ICS的治疗范围逐渐扩大，比如对于扁桃体化脓的患儿，抗感染治疗的同时给予ICS局部吸入，可观察到更快的症状改善及退热。

李金水教授：ICS与其他药物的规范联合仍值得被进一步强调。对于儿童哮喘的治疗，雾化治疗的应用广泛、重要且副作用小，尤其在支气管哮喘方面。但在临床诊疗过程中，用药的选择以及剂量也要考虑患儿病情的具体情况。在选择无法共同使用的不同药物时，需要注意用药顺序，可以先用解痉药再用ICS。在选择平喘药时，以哮喘为主时首先考虑应用SABA，分泌物比较多时可以考虑使用SAMA或者SAMA和SABA联用；而在疾病缓解期，长期用药的选择上，不建议长期SABA/SAMA联合ICS，可以选择LABA和ICS联用。此外，儿童喘息性疾病药物的规范化治疗上，还需注意不要超说明书用药，正确选择药物剂型。

会议总结

伴随着大家的热烈讨论，刘传合教授总结时指出，感谢两位教授详细的学术分享，今天大家主要围绕儿科常见的喘息、过敏两大常见疾病进行了深入探讨。多位专家均提到了规范化治疗的重要性，但这也不意味着一味固守指南，临床情况往往是复杂的，需根据不同患者、病情进展等情况综合考虑，当确实需要超说明书用药时也一定要有据可依。当前，吸入ICS是主要的治疗方式之一，但临床可选药物越来越多，如何根据药物不同特点进行个体化的选择，也需要临床医生在不断的实践中加以体会。本次会议圆满结束，希望通过临床工作者的不断努力和探索，能够使得儿童喘息性疾病的治疗越来越好！