重大疾病保险的疾病定义使用规范 （2020 年修订版）下篇

3.3 术语释义

3.3.1 专科医生

专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

（1）具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》；

（2）具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册；

（3）具有有效的中华人民共和国主治医师或主治医师以上职称的《医师职称证书》；

（4）在国家《医院分级管理标准》 二级或二级以上医院的相应科室从事临床工作三年以上。

3.3.2 组织病理学检查
组织病理学检查是通过局部切除、钳取、穿刺等手术方法，从患者机体采取病变组织块，经过包埋、切片后，进行病理检查的方法。
通过采集病变部位脱落细胞、细针吸取病变部位细胞、体腔积液分离病变细胞等方式获取病变细胞，制成涂片，进行病理检查的方法，属于细胞病理学检查，不属于组织病理学检查。
3.3.3 ICD-10 与 ICD-O-3
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3），是 WHO发布的针对 ICD 中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0 代表良性肿瘤；1 代表动态未定性肿瘤；2 代表原位癌和非侵袭性癌；3 代表恶性肿瘤（原发性）；6 代表恶性肿瘤（转移性）；9 代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现 ICD-10 与 ICD-O-3 不一致的情况，以ICD-O-3 为准。

3.3.4 TNM 分期

TNM 分期采用 AJCC 癌症分期手册标准。该标准由美国癌症联合委员会与国际抗癌联合会 TNM 委员会联合制定，是目前肿瘤医学分期的国际通用标准。T指原发肿瘤的大小、形态等；N 指淋巴结的转移情况；M 指有无其他脏器的转移情况。

3.3.5 甲状腺癌的 TNM 分期

甲状腺癌的TNM分期采用目前现行的AJCC第八版定义标准，我国国家卫生健康委员会2018年发布的《甲状腺癌诊疗规范（ 2018年版）》也采用此定义标准， 具体见下：
甲状腺乳头状癌、滤泡癌、低分化癌、Hürthle 细胞癌和未分化癌

pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小

带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：大体侵犯甲状腺外带状肌外
pT4a：侵犯喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织

pT4b：侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管

甲状腺髓样癌

pTX：原发肿瘤不能评估
pT0：无肿瘤证据
pT1：肿瘤局限在甲状腺内，最大径≤2cm
T1a肿瘤最大径≤1cm
T1b肿瘤最大径＞1cm，≤2cm
pT2：肿瘤 2～4cm
pT3：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内或大体侵犯甲状腺外带状肌
pT3a：肿瘤>4cm，局限于甲状腺内
pT3b：大体侵犯甲状腺外带状肌，无论肿瘤大小
带状肌包括：胸骨舌骨肌、胸骨甲状肌、甲状舌骨肌、肩胛舌骨肌
pT4：进展期病变
pT4a：中度进展，任何大小的肿瘤，侵犯甲状腺外颈部周围器官和软组织，如喉、气管、食管、喉反神经及皮下软组织
pT4b：重度进展，任何大小的肿瘤，侵犯椎前筋膜，或包裹颈动脉、纵隔血管
区域淋巴结：适用于所有甲状腺癌
pNx：区域淋巴结无法评估
pN0：无淋巴结转移证据
pN1：区域淋巴结转移
pN1a：转移至Ⅵ、Ⅶ区（包括气管旁、气管前、喉前/Delphian 或上纵隔）淋巴结，可以为单侧或双侧。
pN1b：单侧、双侧或对侧颈淋巴结转移（包括Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ区）淋巴结或咽后淋巴结转移。

远处转移：适用于所有甲状腺癌

M0：无远处转移
M1：有远处转移

注：以上表格中“年龄”指患者病理组织标本获取日期时的年龄。
3.3.6 肢体

肢体是指包括肩关节的整个上肢或包括髋关节的整个下肢。
3.3.7 肌力

指肌肉收缩时的力量。肌力划分为 0-5 级，具体为：
0 级：肌肉完全瘫痪， 毫无收缩。
1 级：可看到或者触及肌肉轻微收缩， 但不能产生动作。
2 级：肌肉在不受重力影响下，可进行运动，即肢体能在床面上移动，但不能抬高。
3 级：在和地心引力相反的方向中尚能完成其动作， 但不能对抗外加阻力。
4 级：能对抗一定的阻力，但较正常人为低。
5 级：正常肌力。

3.3.8 语言能力完全丧失或严重咀嚼吞咽功能障碍

语言能力完全丧失，指无法发出四种语音（包括口唇音、齿舌音、口盖音和喉头音）中的任何三种、或声带全部切除，或因大脑语言中枢受伤害而患失语症。
严重咀嚼吞咽功能障碍，指因牙齿以外的原因导致器质障碍或机能障碍，以致不能作咀嚼吞咽运动，除流质食物外不能摄取或吞咽的状态。

3.3.9 六项基本日常生活活动

六项基本日常生活活动是指：

（1）穿衣：自己能够穿衣及脱衣；

（2）移动：自己从一个房间到另一个房间；

（3）行动：自己上下床或上下轮椅；

（4）如厕：自己控制进行大小便；

（5）进食：自己从已准备好的碗或碟中取食物放入口中；

（6）洗澡：自己进行淋浴或盆浴。

六项基本日常生活活动能力的鉴定不适用于 0-3 周岁幼儿。
3.3.10 永久不可逆

指自疾病确诊或意外伤害发生之日起，经过积极治疗 180 天后，仍无法通过现有医疗手段恢复。

3.3.11 美国纽约心脏病学会（New York Heart Association，NYHA） 心功能状态分级

美国纽约心脏病学会（New York Heart Association， NYHA）将心功能状态分为四级：

Ⅰ级：心脏病病人日常活动量不受限制， 一般活动不引起乏力、呼吸困难等心衰症状。

Ⅱ级：心脏病病人体力活动轻度受限制， 休息时无自觉症状，一般活动下可出现心衰症状。

Ⅲ级：心脏病病人体力活动明显受限，低于平时一般活动即引起心衰症状。
Ⅳ级：心脏病病人不能从事任何体力活动，休息状态下也存在心衰症状， 活动后加重。
3.3.12 感染艾滋病病毒或患艾滋病
艾滋病病毒指人类免疫缺陷病毒，英文缩写为 HIV。艾滋病指人类免疫缺陷病毒引起的获得性免疫缺陷综合征，英文缩写为AIDS。
在人体血液或其他样本中检测到艾滋病病毒或其抗体呈阳性，没有出现临床症状或体征的，为感染艾滋病病毒；如果同时出现了明显临床症状或体征的，为患艾滋病。
3.3.13 遗传性疾病
指生殖细胞或受精卵的遗传物质（染色体和基因）发生突变或畸变所引起的疾病，通常具有由亲代传至后代的垂直传递的特征。

3.3.14 先天性畸形、变形或染色体异常

指被保险人出生时就具有的畸形、变形或染色体异常。先天性畸形、变形和染色体异常依照世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类》 第十次修订版（ICD-10）确定。

4 重大疾病保险宣传材料的相关规定

在重大疾病保险的宣传材料中，如果保障的疾病名称单独出现，应当采用以下主标题和副标题结合的形式。

4.1 〔 恶性肿瘤——重度〕 ——不包括部分早期恶性肿瘤
4.2 较重急性心肌梗死
4.3 严重脑中风后遗症——永久性的功能障碍
4.4 重大器官移植术或造血干细胞移植术——重大器官须异体移植手术
4.5 冠状动脉搭桥术（或称冠状动脉旁路移植术） ——须切开心包手术
4.6 严重慢性肾衰竭——须规律透析治疗
4.7 多个肢体缺失——完全性断离
4.8 急性重症肝炎或亚急性重症肝炎
4.9 严重非恶性颅内肿瘤——须开颅手术或放射治疗
4.10 严重慢性肝衰竭——不包括酗酒或药物滥用所致
4.11 严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症——永久性的功能障碍
4.12 深度昏迷——不包括酗酒或药物滥用所致
4.13 双耳失聪——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.14 双目失明——永久不可逆
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明。
4.15 瘫痪——永久完全
4.16 心脏瓣膜手术——须切开心脏手术
4.17 严重阿尔茨海默病——严重认知功能障碍或自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.18 严重脑损伤——永久性的功能障碍
4.19 严重原发性帕金森病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.20 严重Ⅲ度烧伤——至少达体表面积的20%
4.21 严重特发性肺动脉高压——有心力衰竭表现
4.22 严重运动神经元病——自主生活能力完全丧失
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之前的保障责任，须在副标题中注明。
4.23 语言能力丧失——完全丧失且经积极治疗至少12个月
注：如果保险公司仅承担被保险人在某年龄之后的保障责任，须在副标题中注明

4.24 重型再生障碍性贫血

4.25 主动脉手术——须开胸（含胸腔镜下） 或开腹（含腹腔镜下）手术

4.26 严重慢性呼吸衰竭——永久不可逆
4.27 严重克罗恩病——瘘管形成

4.28 严重溃疡性结肠炎——须结肠切除或回肠造瘘术

4.29 恶性肿瘤——轻度
4.30 较轻急性心肌梗死

4.31 轻度脑中风后遗症——永久性的功能障碍

5 附则
5.1 中国保险行业协会设立保险行业疾病定义管理办公室，协助中国银保监会做好健康保险产品监管中有关疾病定义的管理工作，建立行业疾病定义长效管理机制，研究重大疾病保险相关疾病医疗实践的进展情况，原则上至少每 5 年对疾病定义及规范进行全面评估，视评估结果决定是否开展修订工作。
5.2 本规范自发布之日起施行。本规范发布之日前已生效的重大疾病保险合同，保险公司应按该保险合同约定做好相关服务工作。自 2021年 2 月 1 日起签订的保险期间主要为成年人（十八周岁及以上）阶段的重大疾病保险合同应当符合本规范。
5.3 本规范由中国保险行业协会负责解释。