国家医疗质量安全改进目标权威解读⑤| 提高再灌注治疗率 突破口在哪

本期关键词：提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率

解读：国家心血管病专业质控中心 国家冠心病介入专业质控中心

为什么制定这项目标

据估计，到2030年，中国急性心肌梗死患者将超过2200万。其中，急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）作为急危重症，具有病情发展快、致残率高及医疗费用高等特点，其发生率在我国呈快速增长态势，是导致我国居民死亡的重要病种，给社会和家庭造成沉重的经济负担。

急性STEMI的病生理基础是在冠状动脉粥样硬化病变基础上形成持续闭塞性的血栓，从而导致供血范围大量心肌坏死。急性STEMI患者的再灌注治疗是指通过静脉溶栓或直接经皮冠状动脉介入治疗（PCI）开通梗死相关动脉，恢复心肌灌注，挽救缺血心肌。

及时再灌注治疗，特别是及时进行直接PCI，对降低急性STEMI患者的致残率及死亡率，改善患者生活质量具有重要意义。

根据2018年我国急性STEMI医疗质控数据，在全部急性STEMI患者（17785例）中，发病12小时内到院并进行再灌注治疗的比例是71.2%；在发病12小时到院的急性STEMI患者（14123例）中，进行再灌注治疗的比例是89.7%，其中直接PCI占87.4%。而且，再灌注治疗采取直接PCI方式的患者好转出院比例明显高于采取溶栓治疗的患者及未行再灌注治疗的患者，心源性死亡比例也最低。

从整体上看，虽然PCI优于溶栓治疗，但是由于PCI需要的设备、人员条件较溶栓治疗更高，在我国地理条件复杂、医疗资源分布不均衡的国情下，并非所有接诊急性STEMI患者的医疗机构都有能力开展PCI。

全国冠心病介入治疗质量控制直报网络的数据显示，2014年，STEMI患者中接受PCI治疗者在所有以STEMI为指征接受介入治疗者中仅占30%左右，从2015年开始逐年增加3%左右，2018年达到46%，但是显著低于欧美发达国家80%~90%的比例。因此，溶栓治疗仍然起着非常重要的作用。溶栓治疗优于不进行任何再灌注治疗的单纯药物治疗，而且对于就诊很早的患者（发病3小时以内），溶栓治疗的效果并不比PCI差。

正是基于上述背景，国家卫生健康委将“提高急性ST段抬高型心肌梗死再灌注治疗率”列为2021年国家医疗质量安全改进目标之一，以期达到改善疾病预后，提高医疗质量，取得最佳医疗结局的目的。

制约因素包括两个层面

导致急性STEMI再灌注治疗率有待进一步提高的原因是多方面的，包括患者因素和医疗因素。经过近年来的医疗质量控制评价、相关质量改善策略和工具的运用，我国急性STEMI患者再灌注治疗的比例增高，尤其二级医院在再灌注治疗的比例和及时性等方面均有明显改善，但仍然存在一些问题。

患者方面，由于对疾病的认识、经济或其他条件制约，未能及时就诊，错过了再灌注治疗的时机。这可以通过加强健康教育予以解决。

医疗因素主要包括医疗能力和医疗体系两个方面。在医疗能力方面，根据国家卫生健康委发布的“2019年我国卫生健康事业发展统计公报”数据，我国有二级及以上医院12436家，2019年在国家冠心病质控网络上报数据的医疗机构为1942家，这表明大多数二级及以上医疗机构尚不具备开展冠心病介入治疗的能力，更不用说针对急性STEMI应用PCI进行再灌注治疗。

溶栓治疗虽然不需要专业的设备和介入手术团队，但是也需要一定的技术手段，如对急性STEMI的早期诊断能力、溶栓治疗适应证禁忌证判断能力、溶栓后各种临床情况的监护处置能力。然而在某些偏远地区的基层医院，由于医疗人才缺乏、专科能力欠缺等原因，也不能全天候开展溶栓治疗。

医疗体系方面主要是医疗机构间和医疗机构内流程衔接、资源配置的问题。急性STEMI患者的救治涉及院前和院内，院内急诊室和检验科、监护室、导管室等不同层面的配合。理想的急性STEMI救治体系应尽可能减少中间环节，具备由急救系统早期识别患者的能力，但是在我国现有医疗条件下往往做不到。急救系统的接诊能力以及与下一个环节沟通的及时性和有效性，对STEMI患者的早期再灌注治疗非常重要。在院内流程中，如何提升急诊室的能力、提高急诊和后续环节沟通的效率是关键。此外，医院之间的转诊渠道不够通畅，也是影响再灌注治疗率的重要原因。

在五个方面采取措施

医疗机构可以采取哪些措施提高急性STEMI再灌注治疗率呢？

第一，各级医疗机构应建立由心内科、急诊科、检验、护理、影像等相关科室组成的急性STEMI患者再灌注治疗技术团队，并指定牵头部门。充分调动相关管理人员和医务人员积极性，实现多部门多学科协同联动，共同推进目标实施和持续改进工作。优化院内流程和资源配置，避免由于流程复杂或人员设备缺乏，导致治疗延误或治疗缺失。

第二，加强各地区各级医疗机构STEMI诊疗规范的培训指导管理，培训后进行考核。医疗机构根据培训内容制定符合本机构实际的急性STEMI患者急救方案及标准化操作流程，进行院内再灌注治疗规范化培训，确保急性STEMI急救诊疗方案顺利实施。

第三，不具备PCI能力的医疗机构，要建立本机构急性STEMI患者急救转诊方案及流程，确保可以及早启动转运PCI、院内溶栓加转运PCI的早期再灌注治疗，并完善前期准备。加强区域协调机制的建立，使首诊于不具备再灌注治疗能力医疗机构的患者能够在及时诊断的前提下，快速转诊得到再灌注治疗。

第四，各级医疗机构建立急性STEMI患者再灌注治疗率的监测及评价机制，明确相关质控指标数据采集方法与数据内部验证程序，保证质控数据填报质量，按季度进行本机构数据分析、反馈，建立激励约束机制。

第五，运用质量管理工具，查找、分析影响本机构实现该目标的因素，明确改进方向，提出改进措施，制定计划并落实实施，推动目标的持续改进。

编辑：杨真宇 肖薇 张漠

策划：王乐民 张灿灿

审核：曹政

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