重症视角 | 休克复苏：大循环-微循环

休克复苏过程中，大循环被纠正后，并不能完全保证微循环的恢复。近来有学者提出“微循环休克”“微循环衰竭”“微循环复苏”等概念，休克复苏已深入到微循环层面。临床工作中，如何实现休克复苏从大循环到微循环尚未达成共识，如何解读大循环-微循环相互关系仍是一大挑战。一方面，大循环是微循环复苏的基石，临床许多干预手段（例如扩容、缩血管活性药物、强心等）均需要通过作用于大循环来影响微循环，此时应避免脱离大循环而空谈微循环复苏，避免过分强调临床干预对微循环的直接作用。另一方面，休克复苏终点是恢复细胞氧代谢和细胞间的桥梁，若未能正确认识到大循环和微循环的偶联关系，仅以大循环目标为导引，忽视微循环的反应，可导致治疗偏差。

休克的发生

休克的复苏

流量为核心的复苏流程：

大循环-微循环偶联（macrocirculation-couple，MMC）评分，大循环指标被定义为自变量，微循环指标被定义为因变量。正确解读MMC的状态，有助于快速识别大循环复苏未到位导致的微循环灌注不足，也可认识到微循环和大循环失偶联现象，从而避免过度复苏。在MMC的内涵中，强调“流量为核心”的复苏策略。流量既包括血流量和氧流量，也包括全身流量和局部流量。流量作为休克的复苏最高优先等级指标，同时也是休克复苏的目的指标。“流量为核心”的复苏策略一般遵循先复苏全身流量，再到局部流量的原则。

大循环的评估

1.DO2：主要判断休克复苏过程中全身DO2是否满足机体的代谢需求，目前临床常用指标包括ScvO2和GAP。

ScvO2中心静脉血氧饱和度

GAP（Pcv-aCO2）

2.全身血流量：主要判断复苏过程中全身血流量是否满足机体需要，主要指心输出量，常用指标包括GAP和CO等。

超声-主动脉血流量的测量-CO

这个PiCCO，有点意思

3.灌注压力：主要判断复苏过程中灌注压是否满足机体需要。灌注压指标主要指平均动脉压（MAP），在休克早期复苏要求MAP≥65mmHg。当MAP＜40mmHg时，一般提示严重灌注压不足，可能出现循环崩溃，需要紧急复苏。

血流动力学治疗的5P5A原则

微循环的评估

1.毛细血管再充盈时间：在血容量充足、毛细血管功能正常时，毛细血管开放，有大量血液通过，因而于表浅部位皮肤呈潮红色。对皮肤施加一定压力后，局部毛细血管血流中断，血液被挤向周围，皮肤呈白色，去除压力后血流很快恢复，皮肤又重新变为潮红色。当血压过低、血容量不足、休克时，解除压力后毛细血管血流恢复缓慢，皮肤由白转红的时间延长。

操作方法：患者取平卧位，使身体各部位基本与心脏处于同一水平。用手指压迫患者指(趾)甲或额部、胸骨表面、胫骨前内侧面等皮下组织表浅部位，片刻后去除压力（一般要压迫5秒），观察按压局部皮肤颜色变化。

a．撤除压力后，局部皮肤颜色由白转红的时间≤2s为正常，试验阴性。

b．由白转红时间>3s，或呈斑点状发红为试验阳性，见于各种原因的动脉血液循环障碍，如各种原因的休克，肢体动脉梗阻性病变等。某一肢体阳性，其它肢体、部位阴性，提示该肢体动脉血液减少或中断，如脉管炎等疾患。

注意：皮肤颜色过深，影响结果判定。环境温度过低，患者感觉寒冷时，本试验可出现假阳性。

2.花斑评分：皮肤花斑评分是根据腿部花斑面积大小来进行：0分是指没有皮肤花斑；1分，是指膝盖中心位置皮肤存在小面积（硬币大小）的花斑；2分，是指皮肤花斑面积不超过膝盖骨的上缘；3分，指皮肤花斑面积不超过大腿的中部；4分，指皮肤花斑面积不超过腹股沟皱褶处；5分，指皮肤花斑非常严重，其面积范围超出腹股沟皱褶处。

3.外周灌注指数（PI）：血氧仪监测指端部位的搏动性组织(即搏动的小动脉血流量)吸收的光量为搏动信号，小动脉血流量增加时，搏动性组织吸收的光量增加，搏动的血流越大，搏动分量就越多；而非搏动性组织(即静脉血、肌肉和其他组织)吸收的光量为非搏动信号，一般固定不变。外周灌注指数(PI)=搏动性信号／非搏动性信号。PI反映的是外周小动脉的搏动强度。PI可根据脉氧波形计算获得，在监护仪上直接开通PI监测功能，进而读取并记录其数值。反应性充血相关指标定义：反应性充血后PI的最大值(PI-max)、反应性充血后PI的变化率(％)=(PI-max一基础PI)／基础PI、再灌注充血期PI到达最大值需要的时间(time to PI-max)。PI变化率和SOFA评分呈负相关，提示反应性充血能力与疾病的危重程度相关。

4.组织血氧饱和度：SPO2。

5.皮肤氧分压和皮肤二氧化碳分压：是一种无创伤实时连续测量血氧分压和血二氧化碳分压数值和变化曲线的方式，操作鉴别，数值准确。需要借助专门的机器。在动物实验和临床观察中已证实经皮氧分压值受到动脉血氧分压及局部灌注血流的影响，当灌注足够时，经皮氧分压与PaO2，相关，此时经皮氧分压近似等于动脉血氧分压；而在循环衰竭而致局部组织灌注不足时，经皮氧分压值则与灌注血流及氧输送相关，与PaO2发生背离。

由于不同器官微循环的异质性，在不同病理条件下也可出现同一器官不同区域的微循环灌注异质性增加，目前如何将微循环的相关具体临床指标整合到大循环中尚存在争议。

在血流动力学管理过程中，早期快速识别微循环衰竭，床边外周灌注的简便评估即可明确，必要时可增加监测，早期启动休克复苏；复苏进程中注意判断MMC的关系，判断微循环衰竭是否由于大循环衰竭所致，反复评估大循环的目标，大循环与微循环的偶联，指导休克的复苏提高患者预后。

部分内容参考：何怀武，刘大为，隆云；休克复苏：“大循环-微循环”偶联的提出与内涵；中华医学杂志；2018；9月18日第98卷第35期；P2781-2784；何怀武，刘大为，王小亭等；外周灌注指数评估感染性休克患者反应性充血的意义；中华医学杂志；2013；11月5日第93卷第41期；P3265-3268；何怀武，刘大为等；感染性休克患者经皮氧负荷试验和中心静脉血氧饱和度的相关性；中华医学杂志；2011；9月20日第91卷第35期；P2449-2452；石齐芳，盛鹰等；皮肤花斑评分对脓毒症休克患者预后的评估作用；内科急危重症杂志；2019；第25卷第1期。