基层医疗必须强起来

政府工作报告提出，全面实施乡村振兴战略、推进卫生健康体系建设是2021年重点工作。乡村振兴离不开医疗保障，本期，《生命时报》邀请代表委员，谈谈基层医疗亟需解决的问题。

01 提高基层医生待遇

全国人大代表、中南大学湘雅医学院党委书记 黎志宏

基层，尤其是贫困地区，体弱多病的孤寡老人较多，需要健全的基层医疗体系。“一体多病”是老年病的一大特点，病情复杂，对全科医疗服务水平要求较高。但目前，基层医疗水平不容乐观，需进一步改善资源配置，优化就医格局。

提高待遇，留住基层医生。由于基层医生收入较低、发展平台有限等，基层人才较少，限制着基层医疗的长远发展。近年来，国家、地方致力于从多个方面解决这一问题，一是提升基层全科医生的薪酬待遇，加快医疗卫生资源向农村、社区下沉；二是推广转岗培训，将基层医生送入有培训资质的大型医院或住院医师规培基地，按照全科医生或儿科、精神科等医生的要求培养，以满足基层需要。相信未来，基层医疗水平会有一定提升。

加强信息化建设，创新培养机制。创新立体帮扶机制有助提升基层医疗服务水平。比如通过信息化手段联通上下级医疗机构，通过诊疗辅助应用系统进行辅助诊疗、用药指导等。辅助诊疗系统可在基层医生输入患者主诉症状后，做出可能性诊断、建议检查项目等，帮助基层医生在实战中提高医疗水平。但就现状来看，还需加大力度推进医疗信息基础设施建设，以促进城乡医疗同质化。

加速医共体建设落到实处。医共体建设有助优化县域医疗资源配置。通过县级医院带动乡镇医院、开展乡镇分院建设等措施，乡镇医疗基础设施条件才能得以改善；上级医院专家下沉指导、基层医疗人员进修学习或短期培训，可切实提高医疗技术水平；推行“县管乡用”的用人方式，也有助改善基层医疗人员缺乏的现状。

扩大养老保险覆盖人群。今年的政府工作报告特别提出，基本养老保险参保率需提高至95%，推进长护险制度试点。如果老年人慢病能实现有效的日常管理，加重、转变为亚急性或急性疾病的可能性就会变小。基于此，基层医疗保障慢病管理、常见病多发病处理，便可基本满足大部分基层人口的医疗需求；遇到疑难杂症，可通过医共体转诊到上级医疗机构，为群众提供协调优质的医疗服务。

02 县级肿瘤诊疗应规范

全国人大代表、北京大学首钢医院院长 顾晋

国家癌症中心发布的全国癌症统计数据显示，我国平均每天超过1万人被确诊为癌症，平均每分钟有7.5人被确诊为癌症。与历史数据相比，癌症负担呈持续上升态势，防控形势严峻。

对于肿瘤的诊疗，北上广等地区的大型医院在诊疗水平、效果等方面，已经与国际接轨。但从整体来看，我国不同地区的经济社会发展不平衡、医疗水平差异大，仅靠大型公立医院的发展，无法在整体上改进肿瘤诊疗水平。

目前，我国县级综合医院有6000多家，从财政上看，这些基层医院服务于9亿人，可以说是医疗服务体系中的主角。如果肿瘤患者在基层医院得到的治疗是完全规范的，我国肿瘤治疗水平就会得到提升。但我国的县域医疗，尤其肿瘤诊疗方面存在较多未被满足的需求，目前农村地区的恶性肿瘤生存率相对低。此前的调查显示，在县级医疗机构中，医生在肿瘤的治疗规范化方面还有需要改进的地方，比如推进癌症的早筛查、早诊断、早治疗。

建议尽快在全国部分地区试点推行肿瘤诊疗规范化，加强相关专业人力资源的配备，推动肿瘤诊疗能力的均衡发展，整体提升各区域、各层次医疗机构的诊疗能力。在这方面，大型公立医院有成熟的经验。一方面，不少公立医院都提供了早筛服务，包括北京大学首钢医院在内的一些医院还成立了早筛门诊；另一方面，小结节特色门诊的设立，也为有需求的患者进行筛查提供了指导与便利。

针对一些基层或边远地区医疗资源有限的情况，可借助人工智能、5G等新技术，提高肿瘤的早期发现、早期诊断和规范化治疗，提升医疗服务水平。例如，人工智能技术通过对大数据的不断学习，可以对医学影像等进行分析，为基层医生的临床诊疗提供借鉴，在一定程度上推进城乡医疗服务同质化发展。

03 让中医药走进田间地头

全国政协委员、中国中医科学院副院长 唐旭东

实施和深化健康乡村建设工作，成为乡村振兴战略的重点任务和基础保障。就此提议：

专科医师和全科医师并举。教育部可联合卫健委、国家中医药管理局研究制定促进中医专业、中西医结合专业的乡村医师招收培养方案，并使之成为乡村医师培养的主体；由药监局联合卫健委、国家中医药管理局研究制定乡村中医药适宜技术推广应用的政策措施和管理办法，组织专家编撰相关教材，发挥中医药在健康促进、疾病预防、慢病防治与康复等方面的重要作用，使中医药适宜技术“简、便、验、廉”的优势落到实处。

扩增支持乡村医疗卫生人员编制。目前，乡村医疗卫生人员编制不足，特别是中医专业和中西医结合专业的，建议人社部、财政部与卫健委、国家中医药管理局制定“十四五” 乡村医疗卫生人员编制的扩增方案与财政支持计划，督促各级政府贯彻落实。

完善中西部地区乡村医疗卫生人员培训。中医专业和中西医结合专业缺口较大，仅有的“5+3”全科医师规培计划难以满足乡村医疗人员短缺现状。建议人社部、教育部、卫健委、国家中医药管理局等部门根据乡村实际情况，探索“5+3”“3+2”“2+1”等多层级乡村医师规培计划，不宜一刀切叫停中专教育。

加大人才就业扶持。乡村医疗卫生人员流失严重，建议财政、教育部门探讨，对乡村医生实行“免费高等与中等职业技术教育”和“从哪里来就回到哪里去”的定向招收与分配政策，保持乡村医疗队伍入口人员的可靠性与安定性。建议财政部等部门研究制定有关完善和提高乡村医疗卫生人员薪酬待遇、不同层级人员获得相应层级的网络学习和脱产短期培训机会的管理制度，推广“县聘县管乡用”和“乡聘乡管村用”管理机制，加大编制统筹和激励措施，根据实际情况制定村卫生站医疗卫生人员的执业准入与考核办法。

加大对口支援。城市二级以上综合医院、中医医院的专科与全科医师要大力支援，包括业务指导和人才培养，卫健委、财政部门应研究制定城市二级以上医院支援乡村的长效机制，使城市大医院的中青年骨干“下乡支援”，长期贯彻执行。

04 试点开展“免费医疗”

全国政协委员、北京中医药大学教授 张其成

目前，因病返贫的潜在危机依然存在，医患矛盾没有得到根本解决。“全民免费医疗”是根除这些问题的“上上策”。“全民免费医疗”并不意味着完全免费，也不意味着完全由财政负担，而是一种保障水平更高的全民医疗保险制度，一般来说，个人支付比重不超过20%。近年来，陕西神木市和湖南桑植县、麻阳苗族自治县等地实行“全民免费医疗”，积累了不少成功经验。

免费医疗的内涵取决于政策理念、国际经验和财政能力。对比各国医保制度不难发现，免费医疗不但不会造成浪费，反而会节省医疗支出。因为实行免费医疗的国家和地区有一套科学的医疗保健制度来杜绝“小病大医”。为此建议如下：

1.全民免费医疗是依托现有医疗保障制度，统筹使用当前的医保基金和财政资金，达到更高的保障，即“基本医疗保险先支付+财政兜底”模式，共同分担医疗费用，避免将财务压力转移到医院和患者任何一方。依照2019年的基数初步测算，现有财政压力还是较大的。因此，选择有条件的地方或重大疾病患者等人群开展试点是符合现实的。只要用好医保和财政的钱，是可以很少增加甚至不增加投入的。

2.优先在基层医疗卫生机构和中医类医疗机构开展免费医疗试点。基层医疗卫生机构是医疗服务体系的基础，是分级诊疗的关键。在基层医疗卫生机构实行免费医疗，可以极大地引导患者在基层就诊，更好地推进家庭医生制度的建立，真正做到基层首诊，快速促进分级诊疗制度的实施。在全国中医类医院开展免费医疗试点，一来可以从整体上降低医疗费用，二来可以更好地发挥中医药治未病的优势和特色。

3.免费医疗可能出现的问题包括滥用公共医疗资源的过度医疗、医疗费用过快增长等，这就需要一系列制度的联动配套，以防止各种风险和弊端。目前已出台了基本药物制度、药品零差率措施、医耗联动等，综合医改不断推进，医联体建设持续进行，分级诊疗制度和社区首诊制度正在推进，按病种付费、总额预付等支付方式也在不断改革。这些都会极大地降低医疗成本，节约医疗费用和医保基金。同时，还要确保免费医疗机构医护人员的待遇不降低，探索相关的激励机制。（来源：生命时报，记者：王冰洁 高 阳）