血液界的三胞胎之经典型APL 、变异型APL和APL样白血病

提到急性早幼粒细胞白血病（acute promyelocytic leukaemia with PML-RARA, APL with PML-RARA）大家都能立刻想到骨髓涂片上两种典型的细胞形态，一种是粗颗粒型，一种是细颗粒型。随着分子生物学检查手段的不断发展和应用，发现，原来还存在APL变异型和APL-like leukemia，后面这两种类型仅仅通过形态学或流式细胞学检查是无法明确诊断的，有时还容易误诊或漏诊，因此本文将归纳总结Classic-APL、APL with a variant RARA translocation和APL-like leukemia的异同点。在进入正题之前，先来了解一下APL命名的发展历程。

APL 命名的演变：

最早2001版WHO[1] 里对于APL的命名是Acute promyelocytic leukaemia (AML with t(15;17)(q22;q12);(PML/RARa))，同时也介绍了它的一些variants（下面会详细介绍）。到2008版WHO[2]，APL的命名变为Acute promyelocytic leukaemia with t(15;17)(q22;q12);PML/RARA 。但在随后的研究中发现染色体核型分析不能发现一些“隐匿性”的核型易位，即使是敏感性更高的FISH检测亦会出现“假阴性”结果，造成漏诊；还有一些即使涉及t(15;17)，但断裂位点不在q22和q12，无法形成PML-RARA融合基因，因此在2017版WHO[3]命名里，直接将染色体易位去掉，仅保留了融合基因，即Acute promyelocytic leukaemia with PML-RARA，并且2017版里面所涉及的染色体区带亦有变化：从2008版的t(15;17)(q22;q12)变为t(15;17)(q24.1;q21.2)。并且WHO2008版AML伴变异型RARA易位，在WHO2017版更名为APL伴变异型RARA易位。

一、Classic-APL（经典型APL）：

对于经典的APL相信做血液病诊断的老师再熟悉不过，因为这种类型的白血病是目前能够完全治愈的急性髓系白血病，并且治疗方案是我国王振义院士及其研究团队发现并应用于临床，造福全球所有APL患者。但由于该病临床起病急，症状凶险，有高度的出血倾向，尤其是脑出血，需要及时诊断和治疗，因此在外周血和或骨髓找到异常早幼粒细胞是按危急值处理的，形态人对异常早幼粒细胞的形态以及该病的临床表现、实验室检查手段已牢记于心。随着遗传学检测方法的不断提高和改进（如FISH技术的应用），隐匿性核型的APL漏诊率大大降低，再加上分子生物学的检测方法，经典的APL均能得到明确的诊断，在此不再赘述。下面主要重点介绍APL with a variant RARAtranslocation和APL-like leukemia这两种需要与经典型APL诊断和鉴别诊断的类型。

二、APL with a variant RARA translocation (变异型APL)：

2017年WHO在APL篇章有介绍一类APL with a variant RARAtranslocation，检索文献亦能发现很多此方面的文献报道。那什么是APL with a variant RARA translocation呢？WHO上描述的是“A subset of cases, often with morphological features resembling those of APL, show variant translocations involving RARA”[3]。通俗来讲就是RARA基因与除PML基因以外的其他伙伴基因发生的易位。目前发现的RARA基因的伙伴基因有十多种，先看看变异型APL的断裂位点可能有哪些。下图同时介绍了典型APL和APL with variants的断裂位点模式图[4]：

下表[4]总结了目前文献报道的RAR基因的伙伴基因引起的APL及其变异型和APL-like malignancies（红色框里的）；同时还总结了三者对维甲酸和砷剂治疗的敏感性：

可以看出随着检测手段的不断提高，越来越多的RAR基因的伙伴基因被发现，这将直接影响患者的诊断以及用药情况，因为有的RAR基因的伙伴基因对维甲酸和砷剂治疗敏感，有的则对二者是耐药的，因此，精准的诊断直接影响患者的用药预后。引用何旭华教授的一句话“Right drug at Right dose to the Right patient at the Right time”，在精准诊疗时代，这句话显得尤为重要。

三、APL-like leukemia（APL样白血病）:

最近几年，APL样白血病逐渐走进大家的视野，什么是APL样白血病呢，即包括形态学特点、流式表型其中一项或两项表现与APL类似，但在分子层面没有PML-RARA融合基因的白血病。目前查阅文献有报道多例，基本是个案报道，现在将其分为以下几类总结：

（一）形态学特点像APL，但融合基因不支持

不知道各位老师还记得公众号里一篇名为“真假M3”的文章[5]吗？这篇文章的病例是沈玉雷老师提供的，先回顾一下细胞形态：

单看形态，很像细颗粒型的APL细胞形态，胞浆颗粒少，核为“蝴蝶核”，但仔细辨认，还是与APL的细胞形态有差别，这就要求我们形态人要有扎实的甄别细胞形态的能力，如沈老师所说的“要抓住APL的形态学精髓”，在此不再赘述，想要进一步复习的老师可以细细阅读该篇文章，一定会有进一步的收获。最后该病例结合病史（病人2013年确诊乳腺癌，化疗）和融合基因结果诊断为t-AML with t (8;21)。

无独有偶，论坛里亦有老师分享过类似的病例（如陈宏伟老师和黄兴琴老师），有些仅从细胞形态学看可以“以假乱真”，正如沈老师的灵魂提问：“你有形态报M3，但是最后结果不是的经历吗？”“形态学上的M3与APL是一回事吗？”根据查阅的文献以及既往论坛里老师们分享的病例来看，形态学上的M3 最后诊断往往有三种可能： APL withPML-RARA, APL variant 或 APL like AML。因此以形态学为主的FAB分类AML-M3，并不等同于WHO分类的APL伴PML-RARA或APL伴RARA变异型。

WHO关于APL形态学特点的描述为“The cytoplasm is marked by densely packed or even coalescent large granules, staining bright pink, red, or purple on Romanowsky staining. The cytoplasmic granules may be so large and/or numerous that they totally obscure the nuclear―cytoplasmic margin”[3]。似乎与我们常说的“胞浆中充满粗大的紫红色嗜天青颗粒”、“内外浆”、“蝴蝶核或屁股瓣核”的感觉有区别，这种“只可意会不可言传”的细胞形态功底需要我们形态人扎扎实实在临床工作中去体会和总结，但有一点是明确的：形态学上如果怀疑AML-M3，一定要第一时间与临床医生沟通，哪怕最后诊断不是APL亦没有关系，因为NCCN指南[6]明确提出当初诊形态怀疑M3时即可上全反式维甲酸；当细胞遗传学和分子生物学检查不支持APL时停止维甲酸治疗，改为AML治疗即可。

（二）形态特点和流式表型均像APL，但没有PML-RARA融合基因及RARA变异型

本案例来自一篇文献[7]，先看看它的骨髓细胞形态、MPO染色和流式表型，

可以看出，细胞形态很像颗粒型的APL，细胞化学MPO染色阳性；流式细胞学检查显示该群细胞SSC很大，CD34和HLA-DR均阴性，MPO阳性，CD64阳性，部分表达CD14（其实单看流式我们是能够排除APL，因为MPO强度不是很强，至少从它展示的图中来看，其次该群细胞部分共表达了CD14和CD64）。因为考虑形态和流式结果很像APL，因此作者加做了染色体核型分析和RT-PCR检测PML-RARA融合基因，染色体核型发现t(8;16)(p11; q13)，RT-PCR未检测出PML-RARA融合基因。结合患者既往有乳腺癌放化疗病史，最终诊断为t-AML （“Therapy Related Acute Myeloid Leukemia with t(8;16) Mimicking Acute Promyelocytic Leukemia”）。类似的文章还有很多[8-10]，大部分是个案报道，在未来，应该有大宗数据的研究，来探讨此类APL-like leukemia的生物学特点，以便我们能更好地理解这类白血病。

其次，在日常工作中，我们遇到较多的流式免疫表型与APL相似的是AML 伴NPM1和（或）FLT3突变这类白血病，二者都可以出现CD34和HLA-DR阴性表达。2020年发表的一篇名为Radar plots facilitate differential diagnosis of acute promyelocytic leukemia and NPM1+ acute myeloid leukemia by flowcytometry的文章[11]用雷达图详细展示了这两种类型白血病在流式免疫表型上的异同点(图很直观漂亮，感兴趣的老师可以阅读原文)，同时也列表比较了二者的不同：

的

沈玉雷老师也曾分享过一例形态和流式都酷像APL的AML伴IDH1突变病例，但基因并不支持APL伴PML-RARA及RARA变异型。

（三）形态特点、染色体核型像APL，但融合基因不支持APL

朱建锋老师在其公众号分享过一篇名为“遗传学伴t（15；17）易位一定是APL吗？”的文章，该文章[12]介绍的病例临床表现和流式免疫表型都类似APL，染色体核型分析示46，XX，t(15；17)(q15；q11.2)。FISH显示双色融合探针PML/RARA基因重排阴性。分离探针对RARA重排基因分析也阴性。PCR检测PML/RARA融合转录物阴性。根据形态学、免疫表型和基因结果，最后诊断AML伴t(15;17）。文献还总结了目前报道过的类似的病例，见下表：

这类白血病容易理解，因为即使涉及的染色体是15号和17号染色体，但其断裂和融合位点不是PML和RARA基因的位点，所以无法形成PML-RARA融合基因，因此本质上和APL是有区别的。陈宏伟老师曾经在论坛里提出过这样一个问题：“有没有染色体15和17的易位断裂点符合APL，但融合基因PML-RARA阴性的案例？”当时肖晟教授的回答是“理论上完全可能”，并且表示自己遇到过t(9;22)，断裂点也符合CML的，但是BCR-ABL融合基因阴性的病例。张美玲主任也表示自己曾经遇到过染色体15和17的易位断裂点符合APL，但融合基因PML-RARA阴性的案例。然而根据目前WHO的定义，如果没有PML-RARA融合基因阳性，是不能诊断APL，因此借用沈玉雷老师的一句话“疾病的复杂性超出你我的认知，keep your mind open”。

引用沈玉雷老师在河南省免疫学会血液病理实验诊断专业委员会2020年年会上讲课的两张PPT来总结一下APL-like leukemia:

四、形态、流式均不符合APL，但融合基因一锤定音的APL

介绍完APL-like leukemia，再看看融合基因一锤定音诊断的APL。顾名思义，就是形态、流式不符合APL，但最终PML-RARA融合基因支持诊断APL，接下来这篇文献报道的就是类似这样的案例[13]：

该案例从形态上展示的细胞形态不符合经典的APL，流式免疫表型更是支持混合细胞白血病，如果不行融合基因检测，很难想到是APL，但最后FISH检测显示PML-RARA融合基因阳性，最终诊断为APL。这个病例充分证明了MICMC整合诊断的重要性，在整合前任何一种单独的检查都有可能是盲人摸象！因此再次强调了初诊急性白血病，一定要完善MICM的各项检测项目，这样才能做到精准诊断，精准治疗！

让我们再来复习一下AML诊断的流程表，巩固一下AML的MICM综合诊断思维[14]：

小结:

随着NGS的普及，我们将发现越来越多的变异型APL和APL样白血病，完善MICM检查是必不可少的，因为APL的诊断和与APL样疾病的鉴别诊断对患者的治疗和预后判断尤为重要。形态学上的AML-M3，并不等同于APL伴PML-RARA或APL伴RARA变异型；即使形态和流式都符合AML-M3的最后也不一定是APL；形态、流式均不符合APL，但也有融合基因一锤定音的APL。2017版WHO将APL的命名去掉了染色体t(15;17)，仅保留了PML/RARA融合基因，更加强调了PML/RARA融合基因在APL诊断上一锤定音的绝对诊断优势！精准治疗的前提是精准诊断，只有获取到更多MICMC相关信息，才能让我们的诊断立于不败之地，更能够让精准治疗有的放矢，发挥更大作用！