高陵人注意啦！西安2021年医保慢性病政策调整！

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2021年1月1日起

西安市医保慢性病政策实施了一系列调整

慢病政策资格认定、报销等有很大改变

最值得关注的是：

到150家定点的医疗机构或零售药店

44种慢性病种、符合医保支付范围的

即可直接结算

一改以往办理地点少的问题

除此之外，还有哪些变化呢

让我们一起来看一看吧~

2021年西安医保慢病政策资格认定、报销有什么变化？

1、2021年1月1日后在二级及以上定点医疗机构出院的，可以在住院医院直接申请门诊慢性病资格认定，认定通过后次月起可以享受门诊慢性病待遇；享受慢病待遇人员在一级（含社区医院）、二级、三级定点医疗机构和150家定点零售药店就医购药费用，符合规定范围的可以直接结算。

2、可以申请二个以上病种，慢性病补助按认定病种年度费用限额确定，认定多个门诊慢性病病种的，补助标准按照最高的病种限额确定。

2021年以后门诊慢性病费用如何报销？

按照市医保2020年117号文件，从2021年1月1日开始，参保人员持医保卡或者医保电子凭证或社保卡，到门诊慢病定点医疗机构或持外配处方到定点零售药店，发生的与44种慢性病病种相关的，符合医保支付范围的医药费用可直接结算。统筹基金支付部分由医疗保险经办机构与定点医药机构结算；个人自付部分由参保人员直接与定点医药机构进行结算，个人自付部分可使用个人账户支付。

门诊慢性病报销是怎么计算的？

1、报销范围

纳入医保报销范围的费用才能按规定进行报销（医保报销范围的费用=当次发生费用总金额-医保范围外项目-先行自付项目）。

医保范围外项目指：全自费项目（如自费药）或超出医保支付限额（如达格列净有限价，超出限价为自费）。

先行自付项目指：医保药品分甲、乙类。甲类全部纳入报销范围，乙类药品需先自付一部分（职工自付4%，居民自付5%），再纳入报销范围。

2、报销计算方法

一是个人先累计起付线，可自行选择支付方式（如医保卡支付）。例如：李大爷为慢性病享受职工，本年度第一次去定点医院或药店购药。总花费350元，其中甲类药品200元，乙类药品100元，医保范围外药品（即自费药）50元。那么纳入报销范围的金额为=总金额350-自费项目50-先行自付项目100*0.04=296。职工起付线为700元，这部分费用不够起付线，因此296元全部累计入起付线，费用由个人支付，支付方式可自由选择（如医保卡支付）。

二是超过起付线后，按规定进行报销，个人只支付个人负担部分，可自行选择支付方式（如医保卡支付）。

例：李大爷第二次购药，总花费800元，其中甲类药品500元，乙类药品100元，医保范围外药品（即自费药）100元。那么纳入报销范围的金额为=总金额800-自费项目100-先行自付项目100*0.04=696元。第一次购药李大爷已经累计了296的起付，再累计700-296=404元即可开始报销。剩余696-404=292元可按比例报销。职工医保报销比例为70%，则此次购药李大爷可报销292*70%=204.4元。

李大爷第三次购药，总花费500元，其中甲类药品200元，乙类药品300元。那么纳入报销范围的金额为=总金额500-自费项目0-先行自付项目300*0.04=488元。李大爷已经累计够了起付，此次直接按比例报销即488*70%=341.6元。

三是超过上限后不再报销。每月不超过全年总限额月均三倍，全年不超过本人认定病种的最高年度限额。

为什么我去了药店，药店要求扣我700元之后再买药？

门诊慢性病共44个病种，除大骨节病、氟骨症中重度及慢型克山病三个地方病不设起付线外，其他病种报销均按规定设起付线，一个报销年度只收一个起付线。参保职工起付线标准为700元，参保居民起付线标准是350元。在就医购药过程中个人支付金额累计到起付线后的费用，符合医保支付范围的，按照报销比例进行报销。起付线是个人支付部分，可以选择使用个人账户支付。

2021年1月初，已经买了药开了发票怎么办？

1、如果是非慢性病定点药店或者非定点医疗机构均不可报销。

2、慢性病报销实行年度限额管理。截止年底时在定点医院或药店直接结算后未达到当年个人年度报销限额，可将定点医药机构的购药发票、明细小票、处方等资料（具体资料见市医保发[2020]117号文件附件4）交给单位，次年1月至3月交参保所属经办中心进行报销。刷医保卡个人账户的不在报销范围内。

离我近的药店和定点医疗机构都没有我要买的药怎么办或者附近医院药店系统没有开通怎么办？

西安市一级（含社区医院）、二级、三级全部定点医疗机构及150家定点零售药店均为慢性病定点医药机构。

慢病享受人员应在慢性病定点医药机构进行慢性病相关检查治疗及购药。在慢性病定点医药机构因系统等非个人原因造成的未结算合规费用，截止年底时未达到当年个人报销限额，可在次年年初时将定点医药机构的购药发票、明细小票、处方等资料（具体资料见市医保发[2020]117号文件附件4）交给单位，统一交参保所属经办中心进行报销。刷医保卡个人账户的不在报销范围内。在非慢性病定点医药机构发生的费用不予报销。

2021年以后住院，可以在医院申请慢病资格，以前住院的没有申请，现在想申请慢病怎么办？

1、2021年1月1日之后因慢性病在二级及以上医院住院的，在该院出院结算时即可在医院医保办进行申请。

2、2021年1月1日之前因慢性病在二级及以上医院住院的，将相关资料（具体资料见市医保发[2020]117号文件附件3）交给单位经办人（参保职工）或社区（参保居民），统一报送至医保经办机构办理（全年工作日均可办理，次月享受）。