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沙滩椅体位是肩关节镜手术中最常使用的体位。经有关研究表明,麻醉状态下沙滩椅体位会导致患者脑部出现低灌注状态, 若未能及时予以有效的处理,会增加围手术期并发症的发生风险。
今日精彩内容包含以下几点：
1.沙滩位体位摆放要点
2.沙滩位优缺点
3.沙滩位麻醉方式选择
4.如何控制性降压
5.如何进行脑组织灌注保护
请大家继续阅读，学以致用吧！
沙滩位体位摆放要点：
当病人麻醉满意后，将可调节床调节成沙滩椅样。
病人以仰卧位置于手术床后可使其髋部屈曲90~110°，膝部屈曲成20~30°。
根据病情需要将手术台上1/3部分置头高45°，中1/3部置头低45°，而下1/3部置脚低10～15°。
病人坐于手术台上，中1/3交界处，而小腿放在下1/3处
用2根约束带分别将头和下颌固定牢固，以防头部左右摇摆，保持头屈曲位以便颈后部伸直，但下颌与胸骨之间应保持一定距离，一般以两指为宜，以防脊髓缺血损伤(见上图)。
脚下放置挡脚板，防止身体下滑移动。
肩胛后垫1个5-8cm小枕
用中单包裹膝枕垫垫在膝下，将中单两端的带子固定于手术床缘上以免患者下滑，腘窝和腹股沟是大血管和神经干集中的部位，应在双胴窝部垫一薄枕可使髋、膝部适当屈曲，以减轻对大血管及神经的牵拉。
——冯彩虹，田鸿雁，安培芬，倪丽娜.沙滩椅体位在骨科肩臂手术中的应用[J].天津护理,2006,14(1):30.
沙滩位优点：
沙滩体位作为手术期间的重要体位之一，相较于常规仰卧位具有较多优点：
0 1
充分暴露术野
沙滩体位可充分暴露患者患侧肩部关节，且沙滩体位相对稳定、安全，方便手术医师彻底消毒术野和确定手术入路
0 2
便于手术医生操作
沙滩体位使患者患侧肩关节保持解剖水平位，和肉眼平时解剖结构相一致，避免其侧卧位时的解剖位置倾斜，使手术医师更为得心应手
0 3
提升患者舒适度
肩关节手术患者以牵引患肢、侧卧位居多，可造成腋神经、腓总神经、臂丛神经损伤和大粗隆处压伤。应用沙滩体位可解决上述问题，并使患者犹如坐于沙滩椅上行手术治疗，提高了其舒适感
0 4
充分满足手术要求
充分满足术者在手术期间自由活动患肢的要求，便于医生操作和关节内部检查，同时也方便术者自关节镜手术转变成患肢微切口关节切开术
0 5
降低手术并发症
沙滩体位能够增加其呼吸运动幅度，便于排痰、咳嗽，并避免其并发肺部疾病。因重力作用，部分血液停留于盆腔脏器和下肢中，可减少静脉回流，减轻心脏负担。
——曹春平,刘云洁,梅海翔.探讨肩关节镜手术中沙滩体位控制性降压对老年患者认知功能的影响[J].当代医学,2016 22 ( 34 ):56-57.
沙滩位缺点：
01
血流动力学波动大
沙滩椅体位对患者血流动力学影响较大，尤其是老年高血压患者，其自身循环和脑血管调节能力较差，头高脚底体位下全麻对老年患者循环干扰明显，有发生脑缺血缺氧的风险
—— 曲智俊.沙滩椅体位对老年高血压肩关节镜手术患者脑电双频指数和血流动力学的影响[J].山东医药, 2016,56(26):88-90.
02
增加神经系统相关并发症的风险
为保障良好的手术操作视野，术中手术医生要求控制性降压，易诱发患者出现脑部缺血缺氧症状,增加神经系统相关并发症的发病风险。
—— 周斌 ,童丹 ,彭文勇.不同通气策略在控制性降压下对沙滩椅体位手术 患者脑氧饱和度的影响研究[J].中国现代医生, 2020, 58(31): 114-117.
有研究显示，在全身麻醉沙滩椅位患者中，约有 80%会发生脑区域氧饱和度明显降低 ，这有可能会导致 术后认知功能障碍（POCD） 等严重神经系统并发症。所以术中对患者进行脑区域氧饱和度监测可以防范发生心血管不良事件的风险。
——郑平武，蔡雨珂，彭文勇. 沙滩椅位肩关节镜手术对高血压患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响研究 [J]. 中国现代医生, 2020,58(27）：125-128.
脑氧饱和度的监测方法
01
颈静脉球部氧饱和度（SvjO2）监测
正常值范围是 55%~75%,降低可能因为二次灌注不足使脑灌注压下降、发生低碳酸血症或脑氧耗增加使氧供需失衡,增高则可能表示相对充血或动静脉静脉瘘, 还可能与病理性动静脉分流、 脑死亡有关。
02
脑组织氧分压（PtiO2）监测
脑组织正常Pti02范围是20~35mmH（1mmHg= 0.133kPa）, 临床研究表明Pti02低于10mmHg 是严重脑缺氧的指征,然而,至今仍未界定低Pti02治疗临界值,建议当Pti02低于20mmHg或15mmHg开始治疗
03
近红外光谱（ NIRS）监测
NIRS 监测衍生的脑血氧定量法是目前唯一非侵人式的床旁脑氧饱和度监测技术,是现今应用最广泛的脑氧饱和度监测方法。
NIRS 可透过动脉、静脉和毛细血管血液,局部脑组织氧饱和度(rsc02）值代表测定 3 个隔室加权后组织氧饱和度。rsc02 正常范围是 60%~ 75%,但个体间存在较大变异,因此基于NIRs监测的脑血氧定量法被认为是 监测趋势 。虽未验证rsc02指导的缺血阈值, 但临床研究和管理流程常以绝对rsc02值≤50%或从基线下降≥20%作为启动改善脑氧合的触发点,及时发现rsc02降低并进行有效地干预可以改善患者脑组织氧饱和度,影响预后转归。
—— 刘强，韩如泉.脑氧饱和度监测方法及其应用进展[J].国际麻醉学与复苏杂志,2018,39 (3):234-238.
麻醉方式选择：
0 1
全麻：七氟醚和丙泊酚的麻醉比较
不论使用七氟醚吸入麻醉还是丙泊酚静脉麻醉，均难免出现rSO2：降低，但即便如此，七氟醚吸入麻醉时患者的rSO2：仍然高于丙泊酚静脉麻醉，也由此可能降POCD的发生率，不失为一种更好的麻醉方法。
当然，由于本研究的样本量偏少，缺少多中心大样本的研究，对6个月以上乃至更久的认知功能的改变仍然缺乏观察，因此还有待于进一步的研究。
—— 曲智俊.沙滩椅体位对老年高血压肩关节镜手术患者脑电双频指数和血流动力学的影响[J].山东医药, 2016,56(26):88-90.
0 2
全麻联合神经阻滞
喉罩与气管导管相比较：
SLIPA 喉罩全麻复合颈丛神经阻滞，可安全用于沙滩椅体位锁骨骨折内固定手术，与传统气管插管相比，通气效果 相同，心血管应激反应小，不增加并发症发生概率。值得注意的是，如长时间使用，由于受沙滩椅体位影响，喉罩密闭性会有所降低，影响通气效 果。使用期间，需加强呼吸道管理，缩短SLIPA喉罩使用时间
——周民，许秋平. SLIPA喉罩全麻复合颈丛神经阻滞在沙滩椅体位锁骨骨折内固定手术中的应用[J]，齐鲁医学杂志,2017,32(１)：88-91.
全麻联合臂丛
臂丛可以提供插管前及术后拔管的镇痛，减轻患者的应激反应，使血流动力学更平稳，减少全麻药的应用对呼吸循环的抑制，加快患者苏醒，全麻可以减少患者体动，减少不必要的神经损伤，更好的对呼吸进行管理，进行控制性降压，所以两者联合，患者更安全，满意，是一种很好的麻醉方法，值得推广
——李晓声.臂丛神经阻滞复合全身麻醉在老年患者肩关节术的应用[J].航 空航天医学杂志,26(7) :805-
但此种联合麻醉方式并不能完全避免患者rSO2降低，但可改善rSO2降低幅度，并缩短其持续时间。其原因可能是改善的脑血管自我调节能力与减轻的应激反应水平达到新的平衡所致 。
—— 曹寅, 徐霞,徐静静等 .超声引导臂丛神经阻滞对全麻沙滩椅位手术患者脑氧饱和度的影响[J].浙江医学2019，41（19）:2092-2109.
如何控制性降压：
在肩关节镜手术过程中,为保障良好的手术操作视野,常予以患者控制性低血压技术,而沙滩椅体位下的控制性低血压技术 更易诱发患者出现脑部缺血缺氧症状 ,增加神经系统相关并发症的发病风险。因此术前建立持续的动脉压力监测是成功控制性降压的前提，而研究表明， 对测定 桡动脉压力是将压力传感器置于外耳道区域 (如下图所示H点)， 与大脑动脉环处于同一水平线,能够准确的反应大脑低注压力 。
——周斌 ,童丹 ,彭文勇.不同通气策略在控制性降压下对沙滩椅体位手术患者脑氧饱和度的影响研究[J].中国现代医生, 2020, 58(31): 114-117.
在沙滩椅体位肩关节镜手术过程中将患者的 MAP 维持在 60~70mmHg 的基础上,而在手术过程中始终维持MAP 在60~70 mmHg, 在一定程度上有助于在控制性降压的环节中减少术中出血,保障手术视野清晰,还可以有效避免血流动力学变化对患者rSO2的影响。
——彭文勇，吕华燕，廖俊锋等.允许性高碳酸血症对沙滩椅体位肩关节镜手术患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响[J].中国内镜杂志，26(5):37-42 .
如何进行脑组织灌注保护：
0 1
允许性高碳酸血症
研究表明，吸入氧浓度和高呼末二氧化碳分压保障脑灌注 可以借助对 吸入氧浓度 （ FiO 2 ） 和 呼末二氧化碳分压 （ P ET CO 2 ） 的调节来维持患者有效的脑氧合 , 采用低吸入氧浓 度和高呼末二氧化碳分压的通气策略 , 可以抑制血清 Aβ-42 和 S100β 蛋白表达，改善患者术后早期认知功能。
—— 彭文勇，吕华燕，廖俊锋等. 允许性高碳酸血症对沙滩椅体位肩关节镜 手术患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响 [J]. 中国内镜杂志， 26( 5 ) :37-4 2 .
0 2
适当的控制性降压
有 效、安全的控 制性降压状态可予以患者脑氧供需良好的脑部灌注.
因此在手术过程中需严密监测患者 MAP 水平,在手术过程中,依据患者 MAP 水平及 SjvO2 水平及时调整患者血压水平,当患者 MAP 水平及 SjvO2 水平下降时,医护人员会适当升高患者血压水平,确保患者血液正常灌注,避免发生脑缺血等意外事件则不会发生认知功能障碍情况。
——郑平武，蔡雨珂，彭文勇. 沙滩椅位肩关节镜手术对高血压患者脑氧饱和度和术后认知功能的影响研究 [J]. 中国现代医生, 2020,58(27）：125-128.
03
右美托咪啶
研究证明右美托咪定可以增加沙滩椅体位中的 rScO 与 Vmax MCA，减低 S100β 蛋白生成，因此右美托 咪定可能通过增加沙滩椅体位的脑灌注，进而减轻脑缺血损伤，产生脑保护作用。
——王亭, 郭永清, 郭富全等.右美托咪定在沙滩椅体位肩关节镜手术中的脑保护作用[J].中国药物与临床, 2020,20(19):3217-3219.
END
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