有一位患者跟华子说，他一直吃阿托伐他汀预防心脑血管疾病，同时还在吃着降压药氨氯地平和阿司匹林。在服药过程中肝功能一直不太好，转氨酶在100左右，还有几天早晨起床后感觉大腿上的肌肉疼，他担心自己发生横纹肌溶解症，问华子应该怎么办？
华子问他的肾功能如何，他回答没有问题。于是华子给出的解决方法是与医生协商，把阿托伐他汀换成瑞舒伐他汀。因为有些药物之间会“打架”，换药之后会减少不良反应的发生率。
一、服用他汀类药物时应注意的不良反应
对于他汀类药物，大家并不陌生。这是一类可以抑制人体胆固醇合成酶的药物，降低血液中胆固醇的水平，并且具有一定程度逆转斑块的作用，在心脑血管疾病的预防中，他汀类药物发挥着重要作用，而且不可替代。
但是在使用他汀类药物的过程中，有两个严重的不良反应需要大家警惕。
第一个严重不良反应，就是可能导致肝功能异常，表现为肝氨酶的升高。但转氨酶的升高，并不意味着肝脏损伤。如果转氨酶升高没有超过正常值的3倍，仍然可以正常用药。但是如果在用药过程中转氨酶超过正常值3倍，就需要暂停服药了。
第二个严重不良反应，就是可能导致肌肉损伤，表现为肌肉疼痛，严重者会导致横纹肌溶解。虽然导致横纹肌溶解的不良反应很罕见，但是一旦发生就会造成生命危险。就需要在用药时对肌酸肌酶（CK）水平进行监控，如果超过初始值10倍，或是正常值5倍时，需停药。
二、药物之间“打架”也会导致不良反应
他汀类药物在与其他药物合用的时候，可能会发生药物相互反应，导致不良反应发生率增加。也就是说，两种药同时用的时候可能会互相“打架”，从而导致药物作用的减弱，或是不良反应的增加。
比如说前文提到的那位患者，他在服用氨氯地平和阿托伐他汀，这两种药物都需要经过细胞色素P450中的亚家族3A4（CYP3A4）酶进行代谢。当两种药物同时服用时，就会互相竞争。造成与CYP3A4酶结合能力弱的阿托伐他汀代谢减少而蓄积，不良反应发生率就会增加。
打个比方说，CYP3A4酶是许多药物代谢都要通过的“独木桥”。在多种药物同时存在的时候，过桥能力强的药物，就会排挤能力弱的药物。被排挤的药物只能继续留在人体中等待机会“过桥”代谢，如果等待的时间太久，就会造成药物蓄积而中毒。
肝药酶的代谢能力存在着个体差异性，大多数人的“独木桥”够宽，可以让多种药物通过，不会发生问题。只有少部分人代谢能力弱，或是服药量过大时，才会发生药物“打架”现象。阿托伐他汀与氨氯地平之间不存在联用禁忌，但是在联用时要密切注意不良反应的情况，如果发现问题，要及时调整。
三、阿托伐他汀与瑞舒伐他汀的互相替代
华子建议用那位患者用瑞舒伐他汀来代换阿托伐他汀，是因为在他汀药物之中，这两个他汀都可以把密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降低50%以上，是强效他汀。而其他的他汀类药物，最多只能降低LDL-C水平40%，为中效他汀。所以阿托伐他汀与瑞舒伐他汀在互相替代时，对治疗效果的影响比较小。
瑞舒伐他汀是细胞色素P450代谢的弱底物，大约90%通过粪便原型排泄，有5%通过尿液原型排泄，只有不到5%的通过肝脏代谢，而且参与代谢的是CYP2C9、CYP2C19、CYP2D6等同工酶，几乎不走CYP3A4这个“独木桥”。所以当需要与多种药物联合应用时，使用瑞舒伐他汀发生药物相互作用的概率更低。
但严重肾功能不全者，在服用瑞舒伐他汀时会发生蓄积中毒。所以瑞舒伐他汀通常只用于不存在肾功能方面问题的患者。阿托伐他汀的脂溶性高，容易进入肝脏，对肝功能影响大一些。而瑞舒伐他汀水溶性高，对肝功能影响小一些。所以肝功能不好的人，也宜选用瑞舒伐他汀。
总结一下，在服用他汀类药物的时候，需要注意药物可能导致的严重不良反应。尤其是在多种药物联用的时候，药物之间可能会“打架”，使不良反应更容易发生。所以要根据不同的降脂目标，以及药物的吸收、代谢之间的影响，选择适宜的他汀类药物。最安全的做法，是在医生指导之下选择药物。在用药过程中发现问题，要及时咨询医生或是药师。我是药师华子，欢迎关注我，让我成为您身边的药剂师。
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