急性脑梗死静脉溶栓，一文搞定！

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临床实用经验分享。

近年来多项全国报告显示，卒中超过心血管疾病和肿瘤，成为第一死因。卒中的年死亡人数约为160万，死亡率达157/100000。近14亿人口中，现有卒中病人750万，每年新发卒中病例250万，其中缺血性卒中约占70%。全国每年治疗脑卒中等脑血管病的费用约为100-200亿元。脑卒中具有高发病率、高死亡率、高致残率、高复发率及经济负担重的特点，是当今危害公众健康的重要公共卫生问题。

循证医学证据表明，急性缺血性脑卒中 （也称“急性脑梗死”） 发病4.5小时内，静脉阿替普酶 （重组组织型纤溶酶原激活剂recombinant tissue plasminogen activator，rtPA） 溶栓治疗是急性缺血性脑卒中最有效的治疗手段之一。为给予急性脑梗死患者最好的治疗机会，开展静脉溶栓治疗是十分重要且必要的。

rtPA 可激活纤溶酶原成为纤溶酶，降解纤维蛋白，从而溶解血栓。早在1981年，研究人员观察到rtPA可改善急性缺血脑卒中动物模型的神经功能。1995年NINDS研究证实在急性缺血性脑卒中发病3小时内给予rtPA静脉溶栓能显著改善90天的神经功能，且每治疗3.1个患者就有1例因此获益。2008年欧洲急性卒中协作研究 （ECASS） 显示在发病后3-4.5h内，rtPA溶栓显著改善患者临床症状，并能增加30％预后良好的可能，虽少量增加出血的发生率，但与3h内溶栓治疗的出血率相当，不良事件和病死率亦相当。

以上2大试验奠定了rt-PA在急性脑梗死发病4.5小时内静脉溶栓地位。

脑梗死急性期给予rt-PA静脉溶栓 （血管开通） 的根本目的是挽救缺血半暗带。

但是，从中国国家卒中登记（China Naticnal Stroke Registry，CNSR）研究结果来看，我国仅1.6%的急性缺血性脑卒中患者接受rt-PA治疗，而中国急性脑卒中患者进入医院到静脉溶栓开始给药时间（DNT）约116分钟，明显高于其他国家。对比芬兰的赫尔辛基模式，不禁感叹：理想很丰满，现实很骨感。与家属的病情沟通，亦是导致时间延误的重要因素。

静脉溶栓谈话技巧

因此，如何缩短与家属的谈话时间，尽量避免不必要的纠纷，掌握技巧就显得至关重要。

对于知情同意告知，天坛医院神经内科科的杜万良主任 （江湖人称“杜神医”） ，有如下语录：

与患者及家属谈话的时候，我们介绍病情要应多打比方、作比较、列数据。

可以将上图数据与患者及家属沟通。

急性脑梗死3h内静脉溶栓适应证和禁忌证

自1995年NINDS试验以来，随着静脉溶栓治疗脑梗死患者越来越多，静脉溶栓部分绝对禁忌证变成相对禁忌证，部分相对禁忌证已成为不是禁忌。

以下是2014年与2018年静脉溶栓指南中变化：

（校对：图中“适应症”与“禁忌症”应为“适应证”与“禁忌证”）

缩短DNT时间，使DNT≤60min

急性缺血性脑卒中在恢复脑灌注之前，每分钟死亡约190万个神经元、140亿个神经突触。所以脑卒中的治疗必须争分夺秒，而中国DNT 时间约116分钟，明显高于其他国家。

静脉溶栓的监护及处理

1.患者收入重症监护病房或卒中单元进行监护。

2.溶栓期间–密切监测神经功能状态、血压 （BP） 。

• 美国国立卫生研究院卒中量表 （NIHSS） ：q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h，7d。

出院前1天

• 测血压q15min×2h，其后q30min×6h，其后q60min×16h。

3.如出现严重头痛、高血压、恶心或呕吐，或神经症状体征恶化，应立即停用溶栓药物并行脑CT检查。

• 意识水平下降（GCS眼/运动项评分下降2分）；

• 病情加重（NIHSS增加 >4points）。

4.如收缩压≥180 mmHg或舒张压≥100 mmHg，应增加BP监测次数，并给予降压药物。

5.鼻饲管、导尿管及动脉内测压管在病情许可的情况下应延迟安置。

6.溶栓24h后，给予抗凝药或抗血小板药物前应复查颅脑CT/MRI。

“组织窗”代替“时间窗”

“时间窗”理论的局限性：

1.Wake up stroke （WUS） : 醒后卒中是指睡觉时无新发卒中症状，但觉醒后被患者本人或目击者发现有卒中症状的急性缺血性卒中的症状或体征，又叫“觉醒型卒中”。按国际惯例将“最后看上去正常-last known well时间（ 常是患者去睡觉时间） 作为卒中发病时间。此外，也有学者提出了“无目击者卒中 （unwitnessed stroke） ”或“发病时间不明的卒中 （unknownonset stroke，UOS） ”，两者的概念更为模糊，通常认为是因患者失语、意识丧失或无人陪伴因而无法明确发病时间的卒中，涵盖的范围比WUS更大。这些患者中实际发病时间在“时间窗”内但不能确知具体时间的患者将错失溶栓的机会。

2.不同患者的侧支循环状态和对缺血的耐受程度不同，即使是相同动脉闭塞，其“半暗带”内神经元死亡的速度亦有区别。

2018年的WAKE-UP研究探讨基于MRI影像筛选对发病时间不明的急性缺血性卒中患者使用rtPA静脉溶栓治疗的有效性和安全性。该研究结果显示，使用液体衰减翻转恢复-磁共振弥散成像（FLAIR-DWI）错配的模式，选择发病时间不明的急性缺血性脑卒中并采用静脉溶栓治疗能增加11.5%的90天良好预后率，虽症状性出血风险增加，但并不增加90天的死亡率。

2019年EXTENT研究通过CTP或MRP选择存在低灌注/梗死不匹配且发病4.5-9小时的急性脑梗死患者进行静脉溶栓治疗，结果显示使用多模影像方式能将静脉溶栓时间窗延长至9小时。之后一项荟萃分析纳入了EXTEND、ECASS4-EXTEND、EPITHET三个RCT研究结果，同样证实采用多模影像方式在4.5-9 h静脉溶栓的有效性。

因此，2019年美国心脏协会/美国卒中协会（AHA/ASA）急性缺血性脑卒中指南推荐急性缺血性脑卒中患者在4.5小时内进行rtPA静脉溶栓（I级推荐），对于MR提示DWI阳性的组织小于1/3 大脑中动脉（MCA）供血区，且FLAIR不显影的患者也能从rtPA静脉溶栓中获益（IIIa推荐）。

随着影像学技术的发展和普及，越来越多的卒中中心已经能够开展急诊高级CT与MR检查，这使得脑梗死影像学评估可以通过更为高级的影像学检查评估脑“组织窗”，代替既往绝对化的“时间窗”，指导脑梗死急性期治疗，将是今后卒中领域的研究方向。

本文首发：医学界神经病学频道

本文作者：李土明

责任编辑：陆离先生

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