晚期NSCLC抗血管生成药物治疗中国专家共识：2020 vs 2019对比

近日，由中国临床肿瘤学会（CSCO）血管靶向治疗专家委员会及非小细胞肺癌专家委员会主导撰写的《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2020版）》在中华肿瘤杂志正式发表。

相较于2019版，最新版共识重点更新了以抗血管生成药物联合免疫方案（A+T模式）首次作为晚期NSCLC一线治疗选择；联合TKI方案用于EGFR敏感突变的晚期NSCLC一线治疗；以及抗血管生成药物作为特定人群的治疗选择等（文末有新旧共识修订版全文对比）。

具体而言，主要聚焦于以下六个方面。

方法学

1、2019版共识推荐内容仅参照CSCO证据级别，新版《共识》推荐内容在CSCO证据级别基础上新增推荐等级。

一线治疗

2、抗血管生成联合免疫，A+T模式首入共识

此次新版《共识》 首次 将抗血管生成联合免疫T+A治疗方案引入其中，在驱动基因突变阴性且PS 0～1分的晚期非鳞NSCLC患者中，推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡铂及紫杉醇方案作为一线治疗选择（Ⅱ级推荐， 1A类 证据）。

根据大型IMpower150研究结果证实，T+A模式可进一步延长患者生存期，中位总生存期（OS）达到19.8个月。

IMpower150研究主要结果（来源：NextMed数据库）

3、抗血管生成联合靶向，新增贝伐珠单抗联合吉非替尼

新版《共识》推荐，有EGFR敏感型突变的晚期非鳞NSCLC患者中，厄洛替尼联合贝伐珠单抗作为一线治疗选择（II级推荐， 1A类 证据），相比2019版（2A类） 上调 证据级别。此外，首次 新增 贝伐珠单抗联合吉非替尼作为一线治疗选择（Ⅱ级推荐， 2A类 证据）。

二线及以上治疗

4、贝伐珠单抗联合化疗，不同既往治疗对应不同证据级别

2019版《共识》中，既往化疗失败、且未使用过贝伐珠单抗治疗的晚期非鳞NSCLC患者，可选择贝伐珠单抗联合多西他赛用于二线及以上治疗（2A）。

新版《共识》中，既往化疗或免疫检查点抑制剂治疗失败，且未使用过贝伐珠单抗的晚期非鳞NSCLC患者，可选择贝伐珠单抗联合化疗用于二线及以上治疗（ 上调 至Ⅰ级推荐， 1B类 证据）。

此外，既往经TKI治疗失败的患者，可选择贝伐珠单抗联合化疗用于二线及以上治疗（Ⅰ级推荐， 2A类 证据）。

特定人群的治疗

2019版《共识》中，特定人群的治疗推荐仅包含老年、脑转移和恶性胸腔积液三种情况。新版《共识》根据近一年来发表的临床研究证据，并结合临床实践，新增了无症状脑转移、经放射性治疗引起的脑水肿或脑坏死、肝转移等多个重要推荐，充分体现了共识的先进性和权威性。

5、脑转移人群细分，贝伐珠单抗（联合）治疗或安罗替尼

2019版《共识》中，基于II期BRAIN研究推荐贝伐珠单抗联合化疗作为伴脑转移晚期非鳞NSCLC患者的一线可选方案（1A）。

新版《共识》中，根据不同类型脑转移作了进一步细分：

• 对驱动基因突变阴性的伴脑转移的晚期NSCLC患者，可选用基于贝伐珠单抗的联合治疗方案（Ⅰ级推荐，1B类证据）；

• 对EGFR基因敏感突变的伴脑转移的晚期NSCLC患者，可选择贝伐珠单抗联合EGFR-TKI的治疗方案（Ⅱ级推荐，2A类证据）；

• 对接受过2种系统化疗后的伴脑转移晚期NSCLC患者，推荐使用安罗替尼（Ⅰ级推荐，2A类证据）。

• 对经放射性治疗引起的脑水肿或脑坏死等晚期NSCLC脑转移患者，推荐贝伐珠单抗缓解瘤周水肿、减轻症状。（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

6、新增肝转移人群推荐，A+T模式一线可选

对伴肝转移的驱动基因阴性晚期非鳞NSCLC患者， 新增 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡铂及紫杉醇治疗方案作为一线选择方案（Ⅱ级推荐， 2A类 证据）。

这一推荐同样是基于IMpower150研究。该研究最终性分析的肝转移亚组（n=161）结果显示， ABCP组较BCP组的OS有获益趋势（13.2个月 vs 9.1个月，HR=0.67），疗效及安全性良好。

以下文章为2020年新版《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识》与2019年对比，内容红色字体为新增或修改的内容，蓝色字体为已删除的内容。

《晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识》

中国临床肿瘤学会血管靶向治疗专家委员会 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌专家委员会 中国临床肿瘤学会非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗专家组

通信作者：韩宝惠， 上海交通大学附属胸科医院呼吸内科 200030， Email：hanxkyy@aliyun.com；周彩存，同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科 200090， Email：caicunzhoudr@163.com

推荐意见1：在驱动基因突变阴性、且功能状态评分(performance status, PS） 0～1分的晚期NSCLC患者中，推荐贝伐珠单抗联合含铂双药方案作为一线治疗选择（Ⅰ级推荐，1A类证据）。

推荐意见2：在驱动基因突变阴性且PS 0～1分的晚期非鳞NSCLC患者中，推荐阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡铂及紫杉醇方案作为一线治疗选择（Ⅱ级推荐，1A类证据）。

推荐意见3：有EGFR基因敏感突变的晚期非鳞NSCLC患者（含无症状脑转移患者），推荐厄洛替尼联合贝伐珠单抗作为一线治疗选择[2A]（Ⅱ级推荐，1A类证据）。贝伐珠单抗联合吉非替尼可作为一线治疗选择（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

推荐意见4：EGFR敏感突变经TKI治疗发生疾病进展后，且无证据提示T790M突变的患者，或伴T790M突变经奥希替尼治疗失败后的患者排除其他靶向药物治疗机会后，推荐使用阿替利珠单抗+贝伐珠单抗+卡铂+紫杉醇四药方案作为后线治疗选择(Ⅲ级推荐，2A类证据)。

推荐意见5：对于驱动基因突变阴性，PS0～1分的晚期NSCLC患者（包括鳞状NSCLC和非鳞NSCLC），可一线使用重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨和顺铂治疗2～4个周期[2B]（Ⅱ级推荐，2B类证据）。在可耐受的情况下，可适当延长重组人血管内皮抑制素使用时间[3类]。

推荐意见6：对于驱动基因突变阴性且PS 0～1分的晚期非鳞NSCLC患者，贝伐珠单抗联合含铂双药一线治疗后达到缓解或疾病稳定，推荐使用贝伐珠单抗单药维持治疗，直至患者不可耐受或出现疾病进展（Ⅰ级推荐，1A类证据）。如患者一线使用贝伐珠单抗+铂类+培美曲塞方案，可选择贝伐珠单抗联合培美曲塞维持治疗直至患者不可耐受或出现疾病进展（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

推荐意见7：既往化疗或免疫检查点抑制剂治疗失败，且未使用过贝伐珠单抗的晚期非鳞NSCLC患者，可选择贝伐珠单抗联合多西他赛化疗用于二线及以上治疗[2A]（Ⅰ级推荐，1B类证据）。既往经TKI治疗失败的患者，可选择贝伐珠单抗联合化疗用于二线及以上治疗（Ⅰ级推荐，2A类证据）。

推荐意见8：对于驱动基因突变阴性以及EGFR基因敏感突变的复发性晚期NSCLC（包括鳞癌和非鳞癌）患者，推荐安罗替尼作为三线及以上治疗。对于存在EGFR基因敏感突变或ALK突变阳性的患者，应在接受相应的靶向药物治疗后进展且至少接受过2种系统化疗后出现进展或复发后使用安罗替尼（Ⅰ级推荐，1A类证据）。

推荐意见9:对伴脑转移的晚期非鳞NSCLC患者，贝伐珠单抗联合化疗的疗效和安全性良好，可作为一线选择方案[1A]。

对驱动基因突变阴性的伴脑转移的晚期NSCLC患者，可选用基于贝伐珠单抗的联合治疗方案（Ⅰ级推荐，1B类证据）；对EGFR基因敏感突变的伴脑转移的晚期NSCLC患者，可选择贝伐珠单抗联合EGFR-TKI的治疗方案（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

推荐意见10：对接受过2种系统化疗后的伴脑转移晚期NSCLC患者，推荐使用安罗替尼（Ⅰ级推荐，2A类证据）。

推荐意见11：对经放射性治疗引起的脑水肿或脑坏死等晚期NSCLC脑转移患者，推荐贝伐珠单抗缓解瘤周水肿、减轻症状。（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

推荐意见12：对伴肝转移的驱动基因阴性晚期非鳞NSCLC患者，阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗、卡铂及紫杉醇治疗方案可作为一线选择方案（Ⅱ级推荐，2A类证据）。

推荐意见13：伴有恶性胸腔积液的晚期非鳞NSCLC患者，可在全身治疗的基础上联合或局部使用贝伐珠单抗或重组人血管内皮抑制素[2B]（Ⅱ级推荐，1B类证据）。

推荐意见14：对于老年晚期非鳞NSCLC患者（年龄≥65岁），一线治疗可选择含贝伐珠单抗方案（Ⅰ级推荐，2A类证据）。

推荐意见15：对于老年晚期NSCLC患者（年龄≥70岁），三线治疗可选择安罗替尼（Ⅰ级推荐，2A类证据）。

推荐意见16：使用贝伐珠单抗或安罗替尼治疗时，需动态监测患者血压值；如发生高血压，或患者血压值较基线明显升高，则推荐开始使用降压药，达到良好的血压控制，推荐低危患者的血压控制目标是140 mmHg/90mmHg（1mmHg=0.133 kPa），高危患者应为130mmHg/80mmHg；血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensin-convertingenzyme inhibitor, ACEI）、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（angiotensin Ⅱ receptor antagonist, ARB）、β受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂都是可选择的降压药物；如出现中度以上的高血压（高于160 mmHg/100 mmHg），且降压药暂不能控制，则应暂停贝伐珠单抗或安罗替尼，直至血压恢复至可控状态，如果高血压经过治疗1个月仍未得到控制或出现高血压危象或高血压性脑病，则需停用贝伐珠单抗或安罗替尼。

推荐意见17：在每次开始贝伐珠单抗或安罗替尼治疗前都应进行尿蛋白的检测；如果出现24 h蛋白尿水平>2g，应该暂停贝伐珠单抗或安罗替尼治疗，并密切观察，直至24 h蛋白尿水平＜2g；肾病综合征（24h蛋白尿水平>3.5g）患者建议停用贝伐珠单抗或安罗替尼；ACEI和ARB类降压药可降低蛋白尿的严重程度和终末期肾病的风险，推荐使用。必要时请专科医生会诊。

推荐意见18：在开始治疗前应评价潜在风险因素，鉴别出血高风险人群，如：存在活动性胃溃疡会增加胃肠道出血风险；空洞型肺鳞癌患者使用安罗替尼存在肺出血风险；近期瘤块中有出血征象的患者，使用抗血管生成药物时应持谨慎态度；3个月内发生过肺出血、咯血（>1/2茶匙＞3ml的鲜红血液）的患者不应该使用贝伐珠单抗或者安罗替尼治疗；监测患者的中枢神经系统出血症状和体征，一旦出现颅内出血应该中断贝伐珠单抗或者安罗替尼治疗；治疗过程中发生1级出血事件，不需调整抗血管生成药物剂量；发生2级出血事件，需暂停治疗；发生≥3级出血事件，应该永久停用贝伐珠单抗或安罗替尼。

推荐意见19：对使用抗血管生成药物治疗中出现静脉血栓栓塞事件（venous thromboembolism, VTE）的晚期NSCLC患者，应停止治疗，并推荐使用低分子量肝素（low molecular weight heparin, LMWH）进行抗凝治疗；对于出现≤3级VTE的患者，在开始LMWH后可恢复抗血管生成药物治疗；对于出现≥4级VTE或抗凝治疗后复发性或难治性血栓栓塞的患者，应终止抗血管生成药物治疗；所有使用贝伐珠单抗的患者都应考虑存在动脉血栓栓塞事件（arterial thromboembolism， ATE）风险，有动脉血栓栓塞史、糖尿病或年龄＞65岁以及易发血管病（如心脏支架植入史）的患者，使用贝伐珠单抗时应慎重；治疗过程中出现任何级别的ATE事件，急性期应中止贝伐珠单抗治疗；近期发生过ATE的患者，至少在ATE发生后6个月内不能使用贝伐珠单抗治疗，开始贝伐珠单抗治疗前应确定患者处于稳定状态或无症状。必要时请专科医生会诊。

参考资料：

1#晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2019版）. 中国肺癌杂志.2019,22(7):401-412.

2#晚期非小细胞肺癌抗血管生成药物治疗中国专家共识（2020版）[J]. 中华肿瘤杂志, 2020, 42(12):1063-1077.