1人拿7张医保卡开药，一年套走上百万医保基金，医生举报还遭“死亡威胁”？

1人拿7张医保卡，多次找医生开药，再交给在医院大门外等候的“药贩子”。每次开的药都多到要用三轮车拉走，一年下来至少套走上百万元医保基金……

近日，一篇题为《我们的医保基金被人偷走了》的举报信在网上流传。发文举报的是河北省廊坊市中医医院特病科的一名医生。该医生爆料，河北省廊坊市中医医院长期存在大规模有组织套取医保基金情况。

“去年9月以来，相关人员至少套走上百万元医保基金。”据该院医生向媒体举报称，有人隔三差五拿着六七张离休医保卡过来开单刷药。由于离休医保无上限，“患者”经常一次性开出10多万元的器官移植等药品，堂而皇之地用三轮车拉走，然后转手低价卖出，从中牟取暴利。

举报医生还称，他们多次向上级部门反映，但一直无果。而将此事向医院反映后，反被医院停职。

12月19日，廊坊市中医医院在官网发布声明，称已成立调查组进行调查处理。

01.猫腻：1人拿7张医保卡，开药超10万元

7张医保卡，由1人拿着，找医生开药。奇怪的是，这7张医保卡的持有者，都患了同一种病——肾功能衰竭。不仅如此，这7名“病人”，均可享受国家给予的每人每年15万元医药费定额补贴，买药都不需要自费。

据封面新闻，廊坊市中医医院有一个专门针对癌症、支架术后、尿毒症等大病治疗的“特病科”，而这个科室，正是套用医保基金现象最为集中的地方。2019年9月，退休后被返聘回来的坐诊医生张某正是在这个科室发现了上述“不寻常的情况”。

由于每天要为50余个病人诊断，张某没有过多盘问，按照对方的要求开了药。“这个病人鲍某，后来经常用这样的方式找我开药，每次都是按照最大剂量开，每人要花1万多元，7张卡每次要用去10多万。”张某称，他们每人每月都会取33盒开同（具有使血钙升高的副作用）、36盒盖全力（有高钙惊厥的副作用）、50盒百令胶囊、45盒尿毒清等药品。

“我曾亲眼看到他（鲍某）用三轮车把药拉走，给大门外等候的药贩子，如果我的推测没错，这些药最后会流入黑市，变成大把的钞票……”张某称，这背后的“猫腻”，业内人士很容易明白。此后，张某拒绝再为鲍某开药。不曾想，鲍某又找到了科室内的其他医生，继续这样开药。

王某是张某的“特病科”同事，也是退休后被返聘回来的坐诊医生。“像鲍某一样，拿着多张医保卡找我们开药的还大有人在，据不完全统计，仅我们特病科就出现了40多例。”王某表示，“特病科”的4名医生都为这些人开过药，每次开药总价从数千元到十多万元不等。

举报医生提供的部分交易记录

02.案例：一离休干部的医保卡3个月被刷走8万多元

在曝光网帖中，参与举报的医生张某讲述了其亲身经历的一个典型案例。

网帖称：一名女性一直拿一张姜姓老人的医保卡来开药，推测是姜老的亲属。因为姜老是离休干部，医保是没有上限的，该女性拿药特别猖獗。

网帖举例说，今年9月某天，这名女性开出17种药，价值2万4千多元。其中最贵的是日达仙，一种增强免疫力药物，一支500元，她一口气开出20支。隔了一天，还是姜姓老人这张卡，该女性再出20支日达仙，还有其他药，三天就花了4万多元。

“日达仙的用量大家可以自己查一下，这样开是严重超时超量的。”张某称，该女性还开了脏器移植专用药新赛思平，一盒500元，10盒就是5000元；另开了需化验结果才能用的药伏立康唑，3盒总计6254元——从今年4月到7月， 3个月时间里姜姓老人的医保卡刷走了8万多元。

03.翻脸：举报医生遭遇“死亡威胁”

“太多了，有的人每次都是十几万，我们害怕出事儿，后来就不给开药了。”坐诊医生王某表示，起初，经常来开药的鲍某等人都尝试过给医生送礼、请医生吃饭，有的直接塞银行卡行贿，但均被拒绝。当然，也有人软磨硬泡，还有人直接翻脸。

王某称，“业务量”比较大的鲍某翻脸最快。“他直接给我们明说‘要换点钱花’，还说他的铁哥们就是我们医院分管医保的副院长，在这里开药方便，他在医保局也有关系，若我们不给开，他可以让我们滚蛋。”

王某气不过，后与同事张某一起，先后找到医院的医务科及分管医保的副院长邢颖涛投诉、举报。

“邢院长还很不耐烦，说我们是在越级汇报，还让我们少管闲事。”王某称，为此双方还发生了口角，最终还真应了经常到医院开药的郝某那句话——两人被邢颖涛警告：“再追究下去就让你们滚蛋。”王某称，不久后，她在坐诊时受到陌生人死亡威胁——“有人说要拿车把我撞死。”

今年新冠肺炎疫情防控稳定后，医院复诊，套取医保基金的现象死灰复燃，且愈发明目张胆，两人决定找医院院长高登鹏反映情况。但由于高登鹏2020年6月才到医院任职，不熟悉医院情况，加之其工作繁多，后来也不了了之。

找医院举报投诉没效果，今年10月，张某、王某准备好举报材料，找到廊坊市医保局实名举报。“基金管理科的人说，他们人少事儿多，调查需要时间，让等消息。”

蹊跷的是，今年11月，王某突然被医保局调查，理由是在2017年，其涉嫌为一名妇科肿瘤病人开过“大处方”。11月6日下午，王某接到医务科电话通知：其已被停止处方权。同一天，张某也被医院停止处方权，理由是“开出处方的药程周期超出了医院规定的时限”。

12月19日，曝光网帖发出的第二天，参与举报的医生张某、王某从一大早就开始接电话，打电话的人都来自廊坊市中医医院，有相关科室负责人，也有医院领导。

“我们此前受到过死亡威胁，医院停止我们的处方权，明显是在对我们举报一事进行打击报复，我们担心再次受到打击报复，所以在被停止处方权以后，立即躲到了省外。”王某称，经过医院领导与他们多次电话沟通，两人最终决定回廊坊处理。

医院领导表示将立即恢复处方权，并对有人套用医保基金一事展开调查，他们删除了曝光网帖。12月21日，张某、王某正式复诊。当日，100多名前来就诊的病人，没有出现采用冒名顶替手段骗取医保基金的情况。

04.回应：医院已成立相关调查组，主管部门介入调查

12月19日，廊坊市中医医院分别在官网和官方微信发布一则《声明》称：“近日，网上出现了有关我院医保方面的帖子，我院高度重视，及时召开专题会议研究，成立了相关调查组，本着公开、公正、客观、透明的原则进行调查处理，有进一步情况会及时向社会发布。”

公开资料显示，6月3日，廊坊市中医医院召开新任院长任职宣布大会，宣布了高登鹏任廊坊市中医医院党委副书记、院长的任职决定，称其“管理经验十分丰富”。此前，高登鹏任廊坊市人民医院副院长。

“接到举报线索后，我们医保局高度重视，已介入调查，调查核实工作目前正在进行。”廊坊市医保局办公室工作人员称，他们将根据调查核实的进展，及时对外公布相关情况。

05.剖析：“骗保”五花八门，如何保障医保基金安全？

不久前，新京报对安徽太和县多家医院医保资金的调查，撕开了一些医疗机构骗保乱象的遮羞布，引起主流媒体和各级相关主管部门的高度关注。

事实上，一些人将医保资金当成摇钱树已是公开的秘密。在一些官方通报中，均可看出骗保乱象频发，整顿刻不容缓。比如12月13日，江西省资溪县医疗保障局通报了八起典型案例，直指乡镇卫生院违规使用限制性用药、搭车开药，以套取医保基金。

又如12月17日，黑龙江省医疗保障局统计，该省医保部门共解除医保协议102家，暂停医保380家，移交司法机关9家，拒付医保基金3239家，行政罚款51家，约谈413家，限期整改714家，通报批评1057家，其他违规行为130家，追回医保基金12296.25万元。可以说，涉及医疗机构之多、金额之大，令人震惊。

小编梳理发现，骗保主体一般分为定点医疗机构、定点零售药店、医保经办机构、用人单位、参保个人等。从骗保的情形来看，大致可分为三种：

第一，作为参保人，通常以伪造、变造报销单据，冒用他人社保卡就医，或将社保卡出借给他人，以谋取不正当利益。

第二，作为医院，往往通过低标准入院、超限制性用药、违规收费以及采用免费伙食、免费接送病人诱导住院，以套取医保基金。

第三，参保人与个别定点医药机构串通，办理假住院、假就医，通过空刷社保卡套取医保基金。

可以说，一些中介、医生、医院已形成了一条骗保的黑色利益链，在利益的驱使下，无孔不入。

12月18日，国家医保局、国家卫健委两部门联合发布《关于开展定点医疗机构专项治理“回头看”的通知》，要求重拳出击，强化监管，坚决杜绝此类问题再次发生。

专项治理内容包括利用“包吃包住、免费体检、车接车送”等名义或者通过“有偿推荐”等方式，诱导不符合住院指征的参保群众住院等骗取医保基金的行为以及采取挂床、冒名顶替等手段，对实际未住院治疗的患者，通过编造诊疗项目、伪造医疗文书等手段，骗取医保基金。

有业内人士指出，太和县个别医院骗保行为暴露出行业弊病，重拳出击能给社会带来示范、警醒作用。而以往医院骗保行被发现后，若未产生社会负面效应，通常只会承担一定的行政处罚，鲜有“吊销医疗机构许可证”或“吊销执业医师许可证”等触及骗保者根本利益的惩戒。

此次，将在全国范围内开展专项治理工作，对于惩戒方面强调，定点医疗机构经查实存在欺诈骗保行为的，由医保部门责令退回医保基金，并处骗取金额2倍以上5倍以下罚款；责令定点医疗机构暂停医保定点服务或解除服务协议；对定点医疗机构相关医务人员，由卫生健康部门依法给予处罚；对直接负责的主管人员和其他直接责任人员，依法依规给予处理。

医保、卫生健康等部门工作人员经查实存在滥用职权、玩忽职守、徇私舞弊的，要依法依规严肃追责问责；涉嫌违反相关法律法规的，移交有关主管部门依法处理。

同时，两部门提出要强化社会监督，明确提出积极举报欺诈骗保问题，要完善举报线索处理流程，充分利用举报线索，以举报线索为切入点，举一反三将辖区内类似问题、类似医疗机构一并纳入核查范围；落实举报奖励措施，依法依规重奖快奖，营造全社会关注、参与、支持基金监管工作的协同监管氛围。

而公开曝光典型案例，旨在进一步震慑欺诈骗保行为，树立医保部门敢管、严管的形象，展示医保部门维护医保基金安全的决心。

此外，有专家指出，打击骗保行为的同时，也要尊重市场和医疗产业规律。现实中，地方一些医院存在生存难的困境，这也是其不惜铤而走险、钻法律空子的原动力。对此，相关部门应直面医疗市场的结构性问题，为医疗资源过剩找到出口，完善相应举措，合理规划地方医疗资源，提升医院自身造血能力等。

21新健康综合自：封面新闻、新京报、民主与法制网、医护多、天目新闻

图片来源：图虫创意