医疗纠纷：患者就医后医生已接诊，不能因未挂号降低医疗服务标准

　　【摘要】本文取材于司法裁判案例。2019年3月29日上午11时许，王某某因胸部不适自行驾车来到x县人民医院心内科就医，但未办理门诊挂号手续。心电图检查示ST段改变。医生交代其自行购买麝香保心丸服用。后王某某死亡。二〇二〇年五月十二日法院经审理认为，挂号不是成立医疗服务合同的必要条件，在医生接诊后，不能因患者未挂号降低服务标准。确定被告应承担40%的赔偿责任，赔偿共计326454.4元。

　　【关键词】挂号，医疗服务，心肌梗死，医疗纠纷，诊疗行为

　　一．基本案情

　　2019年3月29日上午11时许，王某某因胸部不适自行驾车来到x县人民医院心内科就医，但未办理门诊挂号手续。心内科罗某某医生先询问了其病史，并给予了相关体格检查后，建议其作心电图检查。11时34分，王某某通过熟人关系在未挂号和缴费情况下，在该院做了心电图检查。

　　该院经检医生出具的心电图报告单提示：1.窦性心律；2.左前分支传导阻滞；3.ST段改变。心电图的打印时间为2019-03-2311:39:19。之后，王某某持心电图报告返回心内科，罗某某医生查阅心电图报告后，交代其自行购买麝香保心丸服用。约12时15分，王某某到药店购药后驾车回到其住所。

　　李某某发现脸色不好，遂求助120急救，并请住在其楼下的x县阳光医院谢某某医生先行施救。约12时40分，x县阳光医院的120救护车将王某某送往被告处进行抢救。约12时55分被送到被告处，被告方医生随即进一步抢救治疗。14:36分，医生宣布王某某经抢救无效死亡。

　　二．患方观点

　　患者王某某因心脏疾病发作到被告处就诊，在不到一小时的时间内，就因心脏病暴发去世，原告悲痛欲绝，无法接受这种突降灾祸，对被告的医疗行为表示强烈的质疑，认为被告医务人员在对患者王某某的诊疗过程中存在重大过失，应对原告所遭受的损害承担主要的赔偿责任。

　　三．医方观点

　　从就医过程看，当事人就医意愿并不强，且在出现症状及就医后获知病情均未告知家属，说明当事人并不像家属所说那样重视，而且在就医时当事人并无明显不适，强行留院显然不可能，就算答应住院，他也会找理由回单位或家里处理相关事宜，仍有可能出现意外。另外，家属说当事人回家后未说住院一事。当事人回家时已发病，肯定是急切需要吃药，不可能也没时间述说详细的诊疗经过，因此，并不能说明医师没有交代。

　　作为成年人，应该对自己的身体状况有判断意识。在有猝死家族史，且知晓所患心脏病前提下，假如病情加重，不选择主动返回医院，反而是回家爬楼，不符合常规思维，要么是不重视，要么是在回家前没有不适，只是在爬楼后诱发突然犯病。推测可能是恶性心律失常如室颤发生。

　　家属诉监控显示当事人出诊室时有抚摸胸部现象，应考虑为当时知晓心脏病情后的下意识动作或心理作用。如果当时确实是难受，应不会离开医院，会主动要求住院观察。即使他不相信我院医生的能力，也会去找其他人看病，医院的熟人也多。但是他没有，可说明当时是无症状的，心脏病本身具有突发性，事件的发生可能与离院后回单位吃饭，后上街购药，再回家爬楼等运动因素有关。

　　当事人当时只是来医院咨询，接待的医生给予了相关的体格检查，并建议当事人做相关的检查，但当事人拒绝挂号，导致只做了心电图检查，而未进一步检查，并且当日当事人正常上班，并且无明显不适症状，在医院时并无急性心脏病症状，后回单位吃中饭、上街购药、回家爬楼梯等运动而诱发急性心脏病，这不是医生所能预见的。

　　四．鉴定意见

　　x县人民医院对患者王某某的医疗行为存在一定的过错，建议过错参与度为30%-40%。

　　五．医疗过错分析

　　患者王某某心电图检查提示有aVR导联及V1导联ST抬高，V3-V6导联ST明显下低。提示为冠心病、急诊心肌梗死可能性大，医方首次接诊医生对此高位心电图重视不够，未及时告知患者，未能建议进一步排除心梗的检查，未能积极建议患者留院观察，显欠处理经验，对患者的病情及时处理有所延误。所以，医方的行为存在一定的过错。

　　患者王某某冠心病、急性心肌梗死临床表现不典型，既往亦无相关危险因素，导致诊断困难，是造成治疗延误的重要原因。另外，患者第一次就诊未行挂号程序，使医生不能进入正常诊疗程序，使得患者咨询及心电图检查后自行离院，患者应负有一定责任。

　　六．庭审意见

　　挂号不是成立医疗服务合同的必要条件。首先，法律法规没有规定，患者不挂号医院可以拒绝治疗。虽然患者没有挂号，可能导致有些诊疗行为无法进行，但是医生有向患者说明的义务，正常情况下，患者应该能够接受医生意见，进行挂号后接受进一步的诊疗。但在医生接诊后，不能因患者未挂号降低服务标准。

　　本案中患者王某某因身体不适来到县医院就医，在未履行挂号程序情况下，由心内科医生罗某某接诊，罗某某医生对其询问了病史，作了针对性检查后，建议其作心电图检查。该院心电图检验医生在其仍未挂号及缴费情况下，为其作了心电图检查，出具了检查报告。罗某某医生在查阅心电图报告后，交代其自行购药服用。

　　王某某虽然没有挂号，但是被告医生对其进行了询问、检查和用药指导，实际实施了医疗诊断行为。王某某虽未挂号，且未支付心电图检查费，这只能说明被告的日常医疗管理不规范，存在瑕疵，但不能因此将否认其诊疗行为的存在。故被告在答辩中将以上诊疗行为解释为医生仅系出于朋友关系而对王某某的咨询进行答复的理由不成立，本院不予采纳。本院综合被告的过错程度及所造成的后果确定被告应承担因王某某死亡给原告造成损失的40%的赔偿责任。

　　七．法院判决

　　二〇二〇年五月十二日法院判决，被告x县人民医院应于本判决生效之日起7日内向原告赔偿死亡赔偿金、丧葬费等损失306454.4元，精神抚慰金20000元，共计326454.4元。