杭州新发狂犬病例？他提出了质疑

或许并不是狂犬病。

日前，杭州最新上报的一例狂犬病例引起社会广泛关注，这例病例也引起了有着“狂犬病科普第一人”之称的严家新博士的关注，他在自己的科普园地“独轮车上的博导”微信公号和博客发表《关于杭州女孩狂犬病脑死亡疑似病例的讨论》一文，对杭州病例提出了自己的看法：

整个事件其实可能根本与狂犬病无关。

如果有关，则由相关专业人员调查落实后，该病例将是可改写WHO相关文件和国际上有关狂犬病的专著和教科书内容的重大发现。

严家新博士的质疑，从“大象新闻”最新报道中也得到了部分支持，患者的父亲告诉“大象新闻”，医生并不确定是狂犬病，也可能是病毒性脑炎，女儿现在一直处于昏迷状态，情况越来越坏，医生也从未说过他女儿已脑死亡，目前治疗方案是按照病毒性脑炎和狂犬病治疗，最终是不是狂犬病，只有进行尸检才能下结论。他们或将起诉萧山疾控。

根据杭州市萧山区疾病预防控制中心发布的关于此病例的简报：

该患者于11月6日晚餐后，在家中出现右手发麻感觉，并伴有疲乏、周身不适，未引起重视，未就诊。8日凌晨2时许呕吐2次，为胃内容物，并伴有出冷汗、头晕、头痛等症状。8日上午被送至浙江省儿童医院滨江院区内科就诊，予以抗感染、抑酸、补液等对症处理。8日晚患者呕吐加重，伴呕血，大量出汗、畏光等症状，转急诊抢救室。9日出现呼吸困难，症状进一步加重，收入PICU治疗。患者自13日开始逐渐进入昏迷状态，16日出现瞳孔散大，目前已处于脑死亡状态。

根据世界卫生组织发布的关于狂犬病症状的描述，狂犬病有两种形式：

狂躁性狂犬病的症状是机能亢进、躁动、恐水、恐高（惧怕气流或清新空气）。数日后患者因心肺衰竭而死亡。

麻痹性狂犬病约占人类病例总数的20%，相较狂躁性狂犬病，其病程不那么剧烈，且通常较长。肌肉从咬伤或抓伤部位开始逐渐麻痹，然后患者渐渐陷入昏迷，最后死亡。麻痹性狂犬病往往会有误诊，造成狂犬病的漏报现象。

从杭州病例的描述看，符合麻痹性狂犬病的一些发病特征，并且随后通过基因检测患者唾液和脑脊液等标本，从患者唾液中检出狂犬病病毒基因序列，确诊为狂犬病。

关于此病例的流行病学调查，简报中描述如下：

患者今年3月曾从外捡回一只流浪狗，4月该犬出现乱咬犬笼等异常情况，持续约2天后，将该犬丢弃，不知去向。家属否认患者曾被该犬致伤。

今年5月，患者从朋友处带回一只小狗饲养，9月该犬曾咬伤患者弟弟（及时注射狂犬病疫苗），患者曾向家长说起自己在7月也曾被该犬伤过，但未予重视，故未处理伤口，未就诊，未注射狂犬疫苗。家属诉该犬未注射过狂犬疫苗，无异常表现，在患者发病后该犬被丢弃，不知去向。

患者先后收养过两只狗，一只有异常表现，但并未致伤患者，在7月份致伤患者的那只犬，到女孩11月6日发病时，均无异常表现。严家新博士就是据此认为该病例违背了狂犬病十日观察法的原理：根据十日观察法，有传染性的狗必然在十天内发病并在随后数天内死亡，如能活到9月，它在7月时不可能有传染性。

对于该病例已通过基因检测被确诊为狂犬病，严家新博士认为：只有实验室检测才能确诊狂犬病，狂犬病实验室诊断的金标准是在尸检时，通过荧光抗体（FA）试验检测到脑组织中存在狂犬病毒抗原，只要符合这一诊断标准，哪怕临床症状不典型也可确诊。而实验室确诊程序一般在患者死后收集到组织样品后才开始。

根据公开的报道，严家新认为此病例可能根本与狂犬病无关，他希望能早有权威结论，避免误导广大群众，产生不必要的恐慌和盲目行动。而如果能证明该病例与狂犬病有关，且患者流行病学调查如简报所述，严家新则认为这将是一个罕见的有重大科学价值病例，将增进人类对狂犬病的认识，推进相关研究水平的提高。

严家新博士是《狂犬病诊断标准（WS281－2008）》的主要起草人之一，这些年来一直致力于狂犬病科普，消除公众对狂犬病的过度恐惧，同时他也是“十日观察法”的坚定支持者和普及者。

他认为，如果在中国大力推广“十日观察法”，不仅可能减少全部狂犬疫苗用量的一半以上，还能很快将绝大多数被犬（猫）咬伤的人从对狂犬病的恐惧中解放出来。

严家新以11月初媒体报道的“哈尔滨主城区狂犬疫苗告罄，今年已使用近七万支”的新闻为例，他认为这就是狂犬疫苗滥用的黑样板。

因为狂犬病主要是一种热带病，主要影响偏远农村地区的贫困和脆弱人群，在我国东北地区，狂犬病的发病率在历史上都处于很低状态，自2014年以来，黑龙江全省人群中狂犬病发病率一直保持为0，相邻的吉林省近8年来仅有2015年的1例，辽宁省近5年来发病率也是0。

严家新认为，在整个东北地区已经多年无狂犬病的背景下，哈尔滨主城区发生狂犬病的风险微乎其微，可以忽略不计，狂犬疫苗的使用应该严格控制。东北地区每一个城市每年的狂犬病疫苗用量控制在一千支以内才是合理的，否则都可能涉嫌滥用，也是巨大浪费。

现在我国对于接种狂犬疫苗的人群基本来者不拒，在严家新看来，衡量一个CDC狂犬病疫苗接种人员的水平，不是看他是否“来者不拒”，而是看他是否能胸有成竹、准确无误地判定在哪些情况是可以少接种或不用接种疫苗的。

从技术层面来说，判定是否需要接种狂犬疫苗的难度并不大，难的是敢于做出判定。毕竟暴露后一旦出现临床症状，狂犬病几乎100%致命，而人类狂犬病疫苗是有效预防方式。

但与很多人传人的传染病不同的是，狂犬病的传播媒介主要是狗而不是人，中国几乎没有一例狂犬病是经人传播的，所以在中国狂犬病疫苗应该多给动物打，这才是最经济有效的防控狂犬病的方式。

目前中国接种狂犬疫苗的人群中，有相当大一部分人群都是被家养宠物猫狗轻微抓伤，严家新认为这种情况下实施“十日观察法”并不难做到。

世界卫生组织对暴露后预防的定义是指被咬伤者在暴露于狂犬病后立即进行处理。暴露后预防根据暴露等级，有相应的预防措施：

I类：触摸或饲喂动物，动物舔触处的皮肤完整 （无暴露）

清洗暴露的皮肤，无暴露后预防

II类：轻咬裸露皮肤，或无出血的轻微抓伤或擦伤 （暴露）

清洗伤口，立即接种疫苗

III类：一处或多处穿透性皮肤咬伤或抓伤，动物舔触处的皮肤有破损，动物舔触处的粘膜或破损皮肤被唾液污染，与蝙蝠有直接接触 （严重暴露）

清洗伤口，立即接种疫苗，并注射狂犬病免疫球蛋白

“世界卫生组织狂犬病专家磋商会”第二版报告中，关于暴露后预防相关决议表述如下：

决定是否进行暴露后预防应该考虑的因素包括涉及到的动物患狂犬病的流行病学可能性、暴露的严重程度（见 8.3.2 节）、动物的临床特点及其免疫接种状况（尤其是犬和猫）和对其进行观察和实验室检测的可行性。所有确定为存在狂犬病风险的暴露都需要暴露后预防。

当家养的犬、猫或黑足鼬在人暴露初始是健康的，正确接种过疫苗（至少用有效疫苗接种过两次的记录）并易于进行 10 日观察的情况下，应确保恰当的伤口处理而加强免疫接种可以推迟，特别是当患者曾经接受过暴露前预防或此前的暴露后预防是在过去的 3 个月内。

“恰当的伤口处理”措施中，彻底清洗伤口是非常重要的急救措施：立即用肥皂和水、洗涤剂、聚维酮碘或可杀死狂犬病毒的其它溶液彻底冲洗和清洗伤口15分钟以上。

报告中称，当在动物咬伤、抓伤以及其他接触（不包括接触蝙蝠）发生在没有食肉类动物狂犬病的地区并且在这些地区有良好的狂犬病监测，则可以不需要暴露后预防。这一决定应基于对当地狂犬病流行情况熟知的医学专家所做的风险评估。

来源：医学界

作者： 田栋梁

校对：臧恒佳

责编：潘颖