反复咳嗽、咳痰？别忽视！这个病早诊早治很重要！

对于支气管扩张症反复急性加重患者开展NTM筛查不仅有助于NTM感染的诊断，更有助于提高临床医师对NTM病的诊治水平。

病 例 简 介

▎基本信息：

患者，男，40岁，因“反复咳嗽、咳痰、咯血10余年，加重1周”于2018-06-01入院。患者10余年前无明显诱因下出现咳嗽、咳痰、咯血等症状，反复于当地医院就诊，诊断为“支气管扩张”，予抗感染、祛痰、止血等对症治疗后好转。2018年5月20日患者自觉咳嗽、咳痰较前加重，至当地医院予静脉输注“头孢 （具体不详） +莫西沙星”抗感染治疗1周，效果欠佳。1周前咳嗽、咳痰症状加重，为进一步诊治来我院。

▎既往史及个人史：

有青霉素药物过敏史，余既往史、个人史、家族史均无特殊。

▎查体：体温 （T） 36.5℃、脉搏 （P） 80次/分、呼吸频率 （R） 20次/分、血压 （BP） 130/75mmHg。神清，精神一般，胸廓正常、对称，呼吸平稳、节律规则，肋间隙正常，双侧呼吸运动对称，无胸膜摩擦感，无皮下捻发音。双肺呼吸音偏低，两下肺可闻湿啰音，叩心界右侧扩大，心律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未及杂音，腹部阴性，双下肢无浮肿。

▎辅助检查：2018-05-31胸部CT平扫：内脏反位，两肺支扩伴感染，左肺中叶实变，左肺上叶代偿性肺气肿。

▎初步诊断：支气管扩张伴感染、内脏反位 （Kartagener综合征） 。

▎初步治疗：哌拉西林他唑巴坦抗感染、氨溴索化痰及对症支持治疗。

▎入院后检查：

血常规：白细胞计数 （WBC） 9.48×10 9 /L、中性粒细胞百分比 （NEUT%） 61.9%、血小板计数 （PLT） 342×109/L、血红蛋白 （HGB） 145g/L。

凝血功能： D-二聚体 （D-D） 0.62↑μg/ml、凝血酶原时间 （PT） 14.4↑s、活化部分凝血活酶时间 （APTT） 45.9↑s、纤维蛋白原降解产物 （FDP） 3.97ug/ml。

生化： 谷丙转氨酶 （ALT） 8.0↓U/L、谷草转氨酶 （AST） 12.0↓U/L、总胆红素 （TBIL） 8.1μmol/L、总蛋白 （TP） 76.0g/L、白蛋白 （ALB） 37.0↓g/L、钾 （K + ） 3.7mmol/L、尿素 （UREA） 2.40↓mmol/L、肌酐 （Cr） 51.6↓μmol/L、尿酸 （UA） 292.2μmol/L、肾小球滤过率 （eGFR） 162.923ml/（min×1.73m 2 ）。

C反应蛋白 （CRP） ：22.7↑mg/L。

血沉 （ESR） ：49↑mm/h。

痰细菌涂片：革兰阳性球菌。痰真菌涂片： （-） 。

淋巴细胞亚群分析：CD4/CD8比值0.87↓。

降钙素原、B型尿钠肽前体、输血前三项、肿瘤标志物、自身抗体、结核感染T细胞检测、甲状腺功能、隐球菌抗原、G实验、GM实验、尿粪常规均未见明显异常。

★ 治疗经过

2018-06-04：

实验室回报：痰荧光染色抗酸杆菌涂片：1+。痰分枝杆菌测序：未检出。

2

2018-06-05：

患者咳嗽明显，入院查抗酸 （ +） ，考虑肺结核可能，非结核分枝杆菌病 （NTM） 不能除外，与患者沟通同意后，予HRZE方案抗结核治疗 （异烟肼片0.3g po qd+利福平胶囊0.45g po qd+乙胺丁醇片0.75g po qd+吡嗪酰胺胶囊0.5g po tid ）。

3

2018-06-06：

行支气管镜检查：局麻后进气管镜，见大量脓痰涌出，予以吸除，于右下叶背段灌洗，送检灌洗液。

4

2018-06-08：

灌洗液荧光染色抗酸杆菌涂片：4条/50个视野。

痰结核菌培养：液体分支杆菌培养：阳性。分枝杆菌菌型：MPB64阴性。

考虑诊断NTM，予停用哌拉西林他唑巴坦、异烟肼片、吡嗪酰胺片，加用头孢西丁2g ivgtt q8h+莫西沙星片0.4g po qd+克拉霉素片0.5g po bid治疗。

5

2018-06-11，2018-06-13

灌洗液结核菌培养：液体分支杆菌培养：阳性。分枝杆菌菌型：MPB64阴性。

6

2018-06-17

痰分枝杆菌测序：脓肿分枝杆菌。

7

2018-06-25

患者症状好转出院，门诊定期随访。

抗NTM方案：阿奇霉素、利福布汀、莫西沙星。

出院诊断：支气管扩张伴感染、非结核分枝杆菌肺病 （脓肿分枝杆菌） 、内脏反位 （Kartagener综合征）。

8

2019-12-12

门诊复查胸部CT：两肺多发支气管扩张伴感染，较前好转。

9

2020-05

门诊随访，一般情况尚可，NTM治疗疗程近2年，痰菌阴转超过1年，终止抗NTM治疗。继续随访。

★ 专家点评

上海市肺科医院呼吸与危重症医学科主任徐金富教授

支气管扩张症 是由各种病因引起反复发生的化脓性感染，致使支气管壁结构破坏，引起支气管异常和持久性扩张，病变范围可以是局限的，也可以是弥漫性的。临床表现为慢性咳嗽、咳痰和 （或） 间断咯血等。该患者存在反复加重的咳嗽、咳痰、咯血等呼吸道症状，胸部CT可见典型柱状、囊状支气管扩张。结合临床症状和影像改变符合支气管扩张症的诊断。

临床上引起支气管扩张症的疾病较多，其病因包括原发性纤毛运动障碍（PCD）、过敏性支气管肺曲菌病（ABPA）、非结核分枝杆菌肺病（NTM-PD）、囊性纤维化相关性疾病（CF）、免疫缺陷病（PIDs）等。由于该患者支气管扩张症同时存在内脏反位，考虑Kartagener综合征诊断。

Kartagener综合征是临床上一种罕见的常染色体隐性遗传相关性疾病，是PCD的一个亚型，表现为支气管扩张、副鼻窦炎和内脏反位三联征。该患者没有副鼻窦炎的表现，因此诊断不完全型Kartagener综合征。

支气管扩张症的治疗旨在控制活动性感染改善症状，减少气道内的菌负荷量预防急性加重，提高生活质量。患者既往反复多次出现急性加重，给予常规抗感染均能改善，但此次给予头孢联合莫西沙星抗感染效果欠佳，因此进一步明确潜在病因至关重要。经全血细胞计数，总IgE、GM、免疫球蛋白、痰培养、痰分枝杆菌测序等检测排除免疫缺陷、ABPA、结缔组织病、曲霉等病因，最终明确为非结核分枝杆菌肺病（脓肿分枝杆菌）。

根据2020年《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南》，脓肿分枝杆菌复合群 （M.abscessus complex，MABC） 病的地域分布差异较大，但仍然是NTM中仅次于鸟分枝杆菌复合群 （MAC） 的致病菌种，在我国也是如此，近年来的研究结果表明，MABC病可在人与人之间进行传播，因此需要临床医师引起重视，早期诊断早期治疗，可以改善患者的预后。

上海市公共卫生临床中心呼吸与危重症医学科 李锋主任

我国报道40岁以上人群中支气管扩张症的患病率可达1.2%，发病率随年龄增长而增加。根据《中国支气管扩张专家共识 （2020年） 》要点解读主要已知病因已经从麻疹、肺结核等转向感染，仍有大部分 （约50%-70%） 为特发性，无法明确病因，因此支气管扩张的病因学诊断更为重要。

除了常规询问病史、血常规、免疫功能、痰培养、肺功能等检查外，还需要进一步行特殊检查排除其他系统病因。该患者诊断支气管扩张症，不完全型Kartagener综合征，Kartagener综合征是PCD的一个亚型，根据2020年《原发性纤毛运动障碍诊断与治疗中国专家共识》，PCD的临床表现形式多样，缺乏特异性，除了呼吸道感染，常见临床表现包括分泌性中耳炎，不孕和不育等，40%-55%的PCD患者存在内脏反位，一氧化氮测定可作为筛查PCD的有效手段，对PCD患者纤毛形态和功能的观察是目前诊断PCD的金标准。目前尚无针对PCD纤毛功能障碍的特异性治疗，推荐治疗方案类似于其他病因引起的支气管扩张治疗方案。

近年来，NTM病呈快速增多趋势，已成为威胁人类健康的重要公共卫生问题之一，NTM肺病是引起支气管扩张的病因之一，而对于其他病因引起的支气管扩张症患者也可能继发NTM感染，尤其是支气管扩张反复急性加重，治疗效果差的患者要考虑NTM感染的可能。

根据2020年《非结核分枝杆菌病诊断与治疗指南》，NTM病的发病率和患病率在一些国家和地区呈增加趋势，甚至超过了结核病的发病率和患病率。NTM病增加的原因尚不清楚，需要强调的是，只要诊断为NTM感染，均需进行NTM菌种鉴定及药敏试验。

分枝杆菌分类方法有多种，从对临床指导意义考虑，将NTM简单分为快生长分枝杆菌 (rapidly growingmycobacteria，RGM) 和慢生长分枝杆菌 (slowlygrowing mycobacteria，SGM) ，即可对用药选择提供有益信息。该例患者之前痰荧光染色抗酸杆菌涂片：1+，不除外肺结核，通过痰分枝杆菌测序明确为脓肿分枝杆菌，属于RGM，RGM感染通常选用大环内酯类、氨基糖苷类和氟喹诺酮类等药物治疗。

该例患者经过治疗，临床效果明显。因此，对于支气管扩张症反复急性加重患者开展NTM筛查不仅有助于NTM感染的诊断，更有助于提高临床医师对NTM病的诊治水平。

本文首发：医学界呼吸频道

本文作者：上海公卫呼吸重症

责任编辑：茜茜

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