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2020年11月12-15日，2020年中国肿瘤学大会（CCO）年会在广州召开。本次大会可谓大咖云集，亮点纷呈。 在大肠癌专场，我们邀请到了复旦大学附属肿瘤医院蔡三军教授、北京肿瘤医院/北京首钢医院顾晋教授、中国医学科学院肿瘤医院王锡山教授、中山大学肿瘤防治中心潘志忠教授和北京大学肿瘤医院李健教授，做客医学界“名医功夫茶”2020CCO特别现场，给十万肿瘤医者递招。
本文为大咖精彩对话节选，
蔡三军教授：一流的大肠癌诊疗中心是如何建成的？
▍主持人：大肠癌诊疗中心建设的初心和目的是什么？在大肠癌诊疗中心的建设方面，国内外都有哪些先进经验值得借鉴?
蔡三军教授：自2005年我们医院建立大肠癌多学科诊疗中心开始，我们逐渐认识到大肠癌的治疗需要多学科的团队，而不仅仅是个人。在多学科的建设过程中，我们的工作重点由最初的临床、教学逐渐向基础科研延伸。
好的肿瘤中心需要兼顾“两个全程、一个全面”： 第一需要全程关心预防、诊断、治疗计划、治疗，随访、生理心理以及重归社会的问题；第二不仅仅关心外科治疗，需要同时关心术前治疗、术后治疗、晚期患者的治疗以及临终关怀；第三要全面医教研的发展，不仅仅是关心病人，同时要培养学生、进行基础研究。这样一个中心才能丰满，通过临床与教学科研互相促进，影响一批医院、一批医生。医教研中，医疗是第一位的。但是当医疗达到一定水平之后，研究和发展就显得尤为重要了。
国外有些医院制定肠癌筛查策略，宣传防治的价值。上世纪七十年代美国的肠癌中心，通过预防宣传使得大肠癌的发病率降低40%多，因此预防的重要性不言而喻。在治疗上国外同样强调多学科合作的重要性，国际上规模较大的肿瘤中心大多是这样的思路，防诊治与医教研相结合。
顾晋教授：哪些肠癌复发患者适合手术治疗？
▍主持人：目前关于肠癌复发的生物标志物预测指标有哪些研究进展？未来还将进行哪些探索？
顾晋教授：生物标志物在肠癌的诊断和治疗中发挥重要的作用，特别是在术前诊断以及术后复发随访过程中。传统的分子标志物仍然非常重要，比较经典的包括癌胚抗原（CEA）、CA19-9，它们在早筛、诊断、随访以及复发的判断上都具有非常重要的作用。一些新的生物标志物，如基因检测对于肠癌个体化治疗同样发挥重要作用，如抗EGFR和抗VEGF抗体治疗需要通过分子检测来预测疗效。未来新靶点的发现，新靶向药物的出现也依赖于基因检测，相信今后会有更大的发展。
▍主持人：临床实践中如何筛选出适合外科治疗的大肠癌复发患者？
顾晋教授：随着大肠癌治疗效果越来越好，复发的病人相对减少，复发后的治疗策略与未做手术的患者有很大差别。外科医生如何判断复发患者能否行手术治疗需要根据术者的经验以及我们现有的诊疗规范来判断。
直肠癌术后复发患者目前尚无公认的手术标准，这就需要我们进行多学科合作，并且需要有经验的外科医生进行筛选。同时辅助检查如MRI、CT、PET-CT，可以使直肠癌复发患者术前判断更精准。复发直肠癌治疗中非常重要的一点就是进行分期以及术前辅助治疗。第二是手术经验，包括直肠癌可切除性的判断。同样手术技巧也十分重要。复发患者的手术往往会有联合脏器切除，包括盆腔、骶骨等，因此对手术技术要求比较高。同时联合切除需要多学科如泌尿科、妇产科、骨科、整形外科共同协作。
王锡山教授：肠癌是生活方式病，早期筛查很关键！
▍主持人：首先能否请您从流行病学的角度谈谈中国结直肠癌的发病情况以及特点？
王锡山教授：随着经济水平的提高以及人们生活方式的改变，我国结直肠癌发病率逐渐升高。2015年我国新发病例37.1万，而2019年全国新发患者达52万，我国结直肠癌的防治任务异常艰巨。而且，我国城市的结直肠癌发病率高于农村，东部高于西部，这些都是生活方式改变带来的。与邻国日韩相比，我国结直肠癌的5年生存率相差近10%。
在早期筛查方面我国尚有一定差距，其中有国家策略制定的原因，也有经济水平的原因。由于人们对大肠癌筛查的普遍接受度比较低，我国大肠癌患者早期诊断率仅有7%左右，晚期为15%-25%，间接导致了我国整体治疗水平偏低。
另外，不可否认的是，我国不同地区、不同医院之间的治疗水平存在差异。我们要给予基层医务工作者充分的尊重，为他们搭建更多的平台，让他们参与到国家层面的学术研究与实践。这样才能带动我们国家整体治疗的规范化同质化。
▍主持人：结直肠癌有哪些高危因素？如何针对性地进行预防？
王锡山教授：肠癌是一种生活方式病，80%是由结直肠腺瘤动态发展为腺癌。这其中有很多危险因素，比如高蛋白、高脂肪、高热量饮食，熬夜以及各种精神因素。
高危人群首先要看其在高危因素的基础上是否合并消化道症状，是否合并其他肿瘤，一级亲属是否患结直肠癌。不过，高危人群并不代表一定会罹患结直肠癌。因此要想针对性的预防就要求广大基层医生向人群进行科普宣传，指导大众如何去筛查。对于高危人群给予严格指导，从而早期发现恶性肿瘤。
同时，人们要重视生活方式，善于发现异常，及时就诊，要有保养的理念。若早期患者的比例能达到30%-40%，我们的生存率将会大幅上升。
潘志忠教授：腔镜技术的未来发展方向是智能化与远程化
▍主持人：目前我国临床上结直肠癌腹腔镜手术开展现状是怎样的，一般医院是否都已具备腹腔镜手术能力？
潘志忠教授：在大多数三甲医院。腹腔镜手术已经成为常规治疗手段。但是我们也发现，不同医院存在差异化。基层医院或者二级医院的手术技能还有很大提高空间，因此我们大肠癌专委会也针对这一现状，在基层逐步推广培训腔镜技术，提高基层医院腔镜手术技能，希望最终达到全国医院同一化。这对肠癌病人局部复发、远期生存控制方面会起到非常积极的作用。
同时，如今的培训手段多样化，包括手术演示，线上线下课程，实物解剖模型的学习，3D生物打印进行预手术，这些都为我们下级医院医生的培养提供了很大的帮助。
▍主持人：结肠癌的治疗中腹腔镜应用前景如何？
潘志忠教授：腔镜手术已经从二维发展到三维，现在又出现4K超清，这对于保护重要的血管神经有很大帮助。另外，红外荧光显像技术可以帮助我们在术中判断肿瘤边缘、淋巴结标记以及吻合口血供。预计2022年这种结合多种最新技术的腔镜机器也会投入使用，相信对进一步提高腔镜手术质量会有很大的推动。
远程化与智能化是腔镜技术未来发展的方向。目前达芬奇机器人已经到了第四代，主要特点是机械臂稳定、灵活，非常适合在狭窄的空间进行操作，并且具有三维视野以及10-15倍的视野放大作用，这对保护血管神经、淋巴结清扫都是非常有优势的。
机器人另一大优势是可以远程操作，随着网络技术的发展，目前已经可以实现远程操作。但现在的机器人尚未达到真正的智能，今后随着技术发展以及跨学科跨领域合作，我相信机器人智能化可能会取得更多的突破，自主手术完全可能实现。
李健教授：胃肠间质瘤新指南和新进展
▍主持人：今年中国临床肿瘤学会（CSCO）胃肠间质瘤（GIST）指南首次发布，请您介绍下该指南的更新要点有哪些？
李健教授：今年的GIST指南是我国CSCO发布的第一版指南，指南中循证医学证据较以往的专家共识会更清楚。CSCO GIST指南不仅形式上较以往有所改变，数据方面也纳入了很多新的研究结果。较为重要的更新包括：病理诊断中关于基因分型的描述更加清晰详细；增加了一些新的药物，包括阿伐普利尼（avapritinib）和瑞普替尼（ripretinib）。虽然二者尚未获批上市，但考虑到它们即将上市且循证医学证据较为充分，我们同样将二者写进指南，希望新版指南能给我们中国医生提供更多的药物选择。
▍主持人：您在CCO大会上作了“胃肠间质瘤药物治疗进展”的主题演讲，能否为我们基层医师简单介绍一下？
李健教授：GIST一线治疗药物是伊马替尼，二线舒尼替尼，三线瑞戈非尼，四线现在有瑞普替尼以及其他药物。未来可能会打破这种一二三四线治疗模式，融入不同的基因分型，因为不同的药物对不同的基因分型有不同的效果。
伊马替尼一线治疗效果显著，但PDGFRA外显子18 D842V突变的患者对其原发耐药，此类患者可以选择阿伐普利尼一线应用。同样，未来二三线用药也会针对突变类型尤其是继发突变选择不同的用药。例如当出现伊马替尼耐药，可能会有新的突变类型出现，若c-kit 13外显子突变可以选择舒尼替尼或者瑞普替尼，因此未来基因检测对GIST的治疗非常重要。
本文首发：医学界肿瘤频道
本文作者：医学界CCO报道组
责任编辑：Sharon
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