史上最强解读|经典名方——锡类散

　　相信不少的读者都得过口腔溃疡或者因为上火而喉咙肿痛过，您有没有试过锡类散呢？作为治疗口腔溃疡的常用方剂，锡类散最初用于治疗烂喉痧。

　　锡类散在1953年版至2010年版《中国药典》中均有收入，随着我国加入《濒危野生动植物种国际贸易公约》缔约组织，并对象牙、犀牛角等动物药的使用进行限制，2015年版的《中国药典》删去了锡类散。

　　作为经典名方制剂，锡类散被普遍广泛运用于耳鼻喉五官科、热病、妇科疾病、消化系统疾病、肿瘤等临床各个领域，疗效可靠，有较高的临床应用价值。

　　可是关于锡类散的历史沿革、药材炮制方法、药物剂型、药味剂量和现代临床应用等方面的系统研究报道寥寥无几。

　　锡类散在临床应用是否有独到之处？是否可以根据原方方义衍变出稳定有效的替代药味呢？

　　要回答这些问题，就需要查阅记载有锡类散的古籍、医家论述锡类散的专著及论文，对锡类散进行全面的梳理挖掘，并对锡类散的历史沿革、方义内涵进行考证，分析其中药基原、临床应用、使用方法。

　　今天给大家推荐本刊的一篇本草考证论文——《经典名方锡类散小考》，现摘录部分内容以飨读者。

　　01

　　锡类散小考

　　▋锡类散不含锡

　　大多学者认为锡类散的出处为清代尤怡的《金匮翼》（不晚于1749年），也有学者认为锡类散出自清代王士雄的《温热经纬》（成书于1852年）。

　　从现存文献来看，最早记载锡类散的文献为《金匮翼》，其当时的方名为“烂喉痧方”，尤氏在“喉痹诸法”中记载，烂喉痧方（笔友张瑞符传），组成为西牛黄（五厘），冰片（三厘），真珠（三分），人指甲（五厘，男病用女，女病用男），象牙屑（三分，焙），壁钱（二十个，焙，土壁砖上者可用，木板上者不可用），青黛（六分，去灰脚净）。

　　清代王士雄在《温热经纬·方论》中记载的锡类散，在药物构成上与尤氏锡类散相同，“象牙屑（焙）、珍珠（各三分），飞青黛（六分），梅花冰片（三厘），壁钱（俗名喜儿窠，二十个，用泥壁上者，木板上者勿用）、西牛黄、人指甲（男病用女，女病用男，分别合配，各五厘）”。

　　王氏自注“此方尤鹤年附载于《金匮翼》云∶张瑞符传此救人而得子，故余名之曰‘锡类散’。”由此，正式提出了“锡类散”之名，并为后世所延用至今。

　　那既然锡类散不含锡，为何如此命名呢？

　　尤在泾在《金匮翼》附录中较为详细的交代了这个方子的来历，“笔友张瑞符……有侄少孤，抚之成立，并使其能继父业；有急救之方而公之于世，善莫大焉。予得是方，并述其始末云尔。”

　　大意就是此方发明者张瑞符本人无后嗣，助养了友人遗孤，并慷慨地将此方毫无保留地用以救治患者，而使张氏老有所养，医术得以传承发扬。

　　王孟英也为此方的方名写了按语，并将张氏“烂喉痧方”正式命名为“锡类散”。

　　原来“锡类”二字取自于《诗经》。

　　《诗·大雅·既醉》曰：“孝子不匮，永锡尔类”，本意为上天赐福，孝顺的子孙层出不穷。据《尔雅·释诂》，锡，假借为赐，表示赐给、赏赐。

　　《诗经》的注释著作《毛传》记载，“类，善也。”“锡类”即为“赐类”，意为赏赐美好的事物。故王氏命名其为“锡类散”纪念了本方发明者张瑞符济世救人的高尚医德，助养遗孤的忠义美德。

　　可见，锡类散的方名是不同于主药或主治命名法的另一种人文命名法。锡类散的命名展现了王孟英“孝亲”、“爱民”的儒医风范，为后世留下了通晓典籍，精熟医术，道术结合，如火纯青的大医家形象。

　　▋锡类散对何病证？

　　尤氏时期，该方主治烂喉痧、咽喉肿塞痹痛，大抵对应现代医学的猩红热、急性咽炎、急性扁桃体炎等有咽喉肿痛症状的疾病。

　　后世学者均认同，尤氏是最早提出“烂喉痧”病名的人，烂喉痧在康熙年间就可能出现过，当时被清代萧霆的《痧疹一得》一书记载为“疫痧”，症状主要有“初起发热咽疼，有通身肤赤如锦纹者，有通身紫黯如红霞者……有咽喉肿烂者”。这样的描述与目前认识到猩红热的临床表现基本相符合。

　　尤氏认为，烂喉痧的病因是热毒，其病机为“由脾肺不利，蕴积热毒，而复遇暴寒折之，热为寒闭，气不得通，结于喉间。”由此提出“火郁则发之”的治则。

　　王氏明确指出烂喉痧为疫病，认为其病因是“毒火”，咽喉为“水谷之道路，呼吸之出入”，温邪上受，首犯口鼻，邪犯咽喉，致其肿痛。治宜清热解毒，透邪开闭。王氏认为在咽喉闭塞，药汁碍咽的危急之时，应用锡类散吹患处。

　　可见，尤氏与王氏虽都提及了“烂喉痧”病名，但是在症状描述上，均着重于“烂喉”，而未提及“痧”。学者们普遍认为，尤氏虽未具体描述其“痧”的症状，对于疾病的整体把握与后世描述的“烂喉痧”无异，故尤氏被后世视作是中医治疗猩红热研究的起点。

　　▋药物组成和功效主治

　　两方均由牛黄、冰片、珍珠、人指甲、象牙屑、壁前炭、青黛组成，组成药物没有差异，药物剂量也完全相同，但是药物顺序却有较大差异。

　　而两位医家均未对方义进行解释，后世医家在分析其君臣佐使时各有看法。通常医家在记载组方时会以君臣佐使的顺序，如此最能体现遣药组方的原则，彰显性味合化的规律。君药顾名思义是主药，药力是全方最重，常常为首，单味常见，至多两味。

　　尤氏所列的首味药物是西牛黄，牛黄味甘、性凉，归心、肝经，有清热解毒、息风止痉、化痰开窍的功效。肝之经脉循喉咙入颃颡，肝之经气上于咽喉，牛黄入肝经，有直达病位之功。

　　尤氏所列的第二味药物是冰片。冰片味辛、苦，性寒，归心、脾、肺经，有开窍醒神、清热止痛的功效。冰片在喉科疾病中的使用可能与其芳香走窜，引药入经有关。

　　珍珠味甘、咸，性寒，归心、肝经，有镇惊安神，清热息风，明目去翳，解毒，生肌的功效。珍珠粉从传统中药认识有燥湿收敛、治溃疡久不收口的作用。

　　由此可见，尤氏方以牛黄为君清热解毒，直入咽喉；以冰片、珍珠为臣，芳香走窜，收溃生肌，共奏辛凉透表，苦寒泻热之功，亦有甘润顾护阴液。

　　王氏将象牙屑排在首位，象牙味甘、性寒，归心、肾经，有清热镇惊，解毒生肌的功效。象牙屑的清热解毒之力相较之牛黄弱，但消肿生肌之力强。

　　王氏所列的第二味是在本方中用量最大的青黛。青黛味咸，性寒，归肝经，有清热解毒，凉血消斑，泻火定惊的功效。在历代的喉科用药当中，青黛的出现频率皆在前三，仅次于冰片和硼砂。

　　全方六味中，牛黄、象牙屑、珍珠粉皆属于精细药。在由精细药组成的方剂中，以西黄丸为例，精细药牛黄与其他草药的用量比差了36倍多，牛黄仍是对主证治疗起主要作用的最关键药物，故不能仅凭用量大认为青黛是本方的君药。

　　壁钱炭味咸、微苦、性凉，归肺、肝、大肠经，有清热解毒、定惊明目、止血生肌的功效。清代王洪绪认为壁钱炭是治疗热症喉痛的妙药。

　　按王氏的记载顺序，以象牙为君，配伍青黛、壁钱，则更偏重于体现此方生肌填口，去腐利咽，清热凉血的功效。

　　现代将锡类散归于中成药管理，第一部《中国药典》首次收入时，锡类散的药物组成依次分别为“象牙屑（三钱）、青黛（六钱）、壁钱炭（一钱）、人指甲（五分）、珍珠（三钱）、冰片（三分）、牛黄（五分）”。

　　目前，锡类散的执行标准参照的是《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂》（第二册），其药物组成与《中国药典》相同，与王氏的较为相似。

　　▋方义内涵

　　由于尤氏、王氏及其学术传承人均未对锡类散进行方解，故关于锡类散的君臣佐使并无定论，这给研究锡类散的方义内涵增加了难度。我们根据烂喉痧的病因病机，有是证用是方，结合其药物组成和功效主治，推测其机理。尤氏的治则突出的是清热解毒，消肿生肌。对应烂喉痧的病机“热毒炽盛，循经上攻于咽喉”达成了循证遣方，体现了上焦热毒宜清解，以透邪外出为要务的温病治疗思想。王氏方的顺序更突出消肿生肌，“烂喉”为急症，生肌敛疮保障了呼吸道畅通，食道正常摄入，使气血生化有源，脏腑经脉得以濡养。看似“急则治其标”，实为治病求本，固护正气。两者结合，共奏锡类散清火解毒、去腐生肌之效。

　　02

　　药物剂型及药味剂量

　　“中医不传之秘在于量”，原方没有记载锡类散治疗烂喉痧的精确用量，仅记载为“吹患处”。

　　现时国内生产锡类散的厂家仅有3家，用法用量的说明均为“用少许。吹敷患处。每日1～2次。”

　　当代温病大家赵绍琴治疗烂喉痧时记载的用法用量为“外用：锡类散3g，频频吹喉部”。治疗喉痹时的用量为1克。以上均为每日用量。

　　本方现代临床应用范围越来越广泛，

　　治疗食道炎时使用锡类散0.3克，徐徐吞服，每日3次。

　　治疗消化性溃疡：锡类散0.6克，每日2次，夜间疼痛者加服1次，30日为1个疗程。

　　治疗溃疡性结肠炎：锡类散0.6～1.2克，加生理盐水100～200ml保留灌肠，每晚睡前1次，15日为1个疗程。

　　治疗细菌性痢疾：锡类散1～2克加100ml温开水保留灌肠，每日1次。

　　治疗十二指肠炎：口服锡类散，每次0.3克，每日3次，30天为1疗程。

　　治疗伪膜性肠炎：口服锡类散，每次0.2克，每日4次。

　　尤氏关于剂型的描述是“极细末”，锡类散的初始剂型即为散剂。王氏并没有对剂型进行改动，而是延续了尤氏的散剂。王氏的用词是“极细粉，密装瓷瓶内”。

　　散剂通常分为散、粗散、末、粗末、细末等。一般认为，“细末”相当于中粉。《说文解字》解释，凡是细末均可称“粉”。据此，我们认为，“细末”与“细粉”两词并无实际差异。

　　此剂型也延用至今，是锡类散最常见的剂型，现代临床上为了方便使用，根据实际情况，亦有其他剂型出现，例如锡类散灌肠剂治疗溃疡性结肠炎、宫颈癌放射性直肠炎等，使用锡类散栓剂治疗宫颈炎、远端型溃疡性结肠炎等，使用锡类散缓释贴膜治疗复发性口腔溃疡等。

　　上述剂型避免了散剂需要“频频给药”、用量不精确的缺点，提高了局部用药的效率，从而提高了临床治愈率。

　　综上，锡类散的不同适应症的用量尚不精确，也未达成临床使用共识，尚且停留在经验运用阶段，与此同时，不良反应和药理毒理等研究仍是一片空白，亟待科研工作者结合现代临床需求，确定其精确用量。

　　03

　　药材基原及炮制

　　▋象牙屑

　　象牙屑为真兽亚纲长鼻目香科亚洲象的牙齿，始载于《药性论》，是一种稀贵药材。

　　在我国实行《国务院办公厅关于有序停止商业性加工销售象牙及制品活动的通知》、《濒危野生动植物种国际贸易公约》和《中华人民共和国野生动物保护法》全面禁止象牙交易、限制象牙的加工和使用前，基原有亚洲象的雄象和非洲象两种。

　　而目前，寻找象牙屑的替代品成了锡类散继续生产的唯一途径。基于锡类散的方义内涵和象牙屑的药材特性，并通过《中华医典》5.0版本搜索关键词，我们得出以宋代唐慎微在《证类本草》论述“按《内典》云∶象出西国，有二牙、四牙者，味寒……并皆宜生屑入药，琥珀、竹膏、真珠、犀角、牛黄等良”作为依据，推荐使用琥珀、竹黄、珍珠、水牛角（犀角替代品）、人工牛黄（天然牛黄替代品）作为锡类散中象牙屑的替代品来起清热镇惊，解毒生肌的作用。

　　▋牛黄

　　牛黄为哺乳纲牛科牛的胆结石，始载于《神农本草经》，又叫西黄、犀黄、丑宝。天然牛黄的基原在锡类散成方年代是稳定的，但由于目前资源稀缺，多使用体外培育牛黄和人工牛黄替代入药。

　　体外培育牛黄以牛科动物牛的新鲜胆汁、去氧胆酸、胆酸、复合胆红素钙等制成。人工牛黄以胆粉、胆酸、猪去氧胆酸、牛磺酸、胆红素、胆固醇、微量元素等制成。

　　国家食品药品监督管理局对42种含有牛黄的中成药进行强制使用天然牛黄管理，多为治疗急重危症用药，锡类散不在此例。

　　根据《中华人民共和国卫生部药品标准中药成方制剂》（第二册），锡类散中牛黄的药材基原为人工牛黄Bovis calculusartifactus。

　　▋壁钱

　　壁钱又叫壁镜、壁虫、壁蟢，王氏称为“喜儿窠”，始载于《本草拾遗》。壁钱炭为壁钱（尤氏记载用泥壁上者）经过加热、焙枯、研末后得到的粉末。

　　《中国药典》2015版中将华南壁钱Uroctea compactilis L. Koch,1878和北国壁钱Araneae均作为壁钱药材的原料。入药部位分全虫体入药和单卵囊入药两种。

　　对于这种多基原的药材，我们根据文献描述结合本草考证，认为锡类散入药的壁钱炭的基原在当时应为在泥壁上寄居的华南壁钱的干燥全虫体。壁钱炭需求量较小，产量不多，故现今入药的基原还需要进一步的考证。

　　▋人指甲

　　人指甲为哺乳纲人科人的指甲，人指甲入药始载于《本草衍义》，又叫人退、筋退、手爪甲。味甘咸，性平。有清热止血，利尿，生肌的功效。

　　人指甲的炮制为常使用煅存性，洗净后的人指甲加蛤粉和滑石粉入锅内同炒，中火加热至鼓起，呈黄色，筛去佐粉后放凉，碾粉即为人指甲药材。

　　在现代，人指甲作为较偏门的药材，生产厂商有限，在基原上无法达到“男病用女，女病用男”的原书标准，现代化的生产规范了人指甲的来源和炮制，因此，可使用符合《中国药典》标准的人指甲作为锡类散的制药来源。

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　　临床应用

　　锡类散有清火解毒、去腐生肌的功效。研究王氏生平的专家认为，王氏发展了本方的临床应用，使用其治疗乳蛾、牙疳、口舌腐烂等烂喉相关疾病效果显著。王氏认为，“凡属外淫为患，诸药不效者，吹入患处濒死可活。”“乳蛾、牙疳、口舌腐烂”大体属于现代医学“急性扁桃体炎、牙龈肿痛、口腔溃疡”范畴。

　　现代医学中有咽喉肿痛症状的疾病、有口腔溃疡症状的疾病均可参照治疗。由此，后世多将锡类散归于喉科、口腔科用药。

　　锡类散目前在临床上主要治疗溃疡类疾病，如口腔溃疡、胃溃疡、溃疡性结肠炎、细菌性痢疾、宫颈炎、阴道炎、白塞病、褥疮等。

　　此外，现代临床有锡类散类方的应用，如八味锡类散（去象牙屑和人指甲，加西瓜霜、寒水石、硇砂和硼砂），功效相似，并能弥补锡类散的缺陷和不足。

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　　来源： 黄羚 ，刘铁钢， 白辰， 刘邵阳， 马雪颜， 贺建祯， 于河， 谷晓红. 经典名方锡类散小考【J】. 中国中药杂志 ， 2020（17） ： 4262-4266

　　编辑：小令

　　审核：小也

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