2020规范汇总版| 透析患者血管通路类型选择及护理方法

【酷医云导读】血液透析疗法（HD）主要用于肾功能衰竭患者，是终末期肾功能衰竭患者的终身替代疗法。据《柳叶刀》发表的题为Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017（1990-2017年全球、区域和国家慢性肾脏疾病：2017年全球疾病负担研究的系统分析）的研究报道：2017年全球CKD患者人数达6.975亿，其中中国患病人数达1.323亿，CKD患者数预计占世界人口的9.1%[1]。而血管通路指将血液从体内引出，经过血液净化治疗后，再返回体内的通道。良好的血管通路则是维持此类患者血液透析的关键，对患者的生活质量以及其生存时间起到了不可估量的意义。所以加强对血管通路的护理至关重要[2]。

早在上世纪60年代，Scribner就设计出第一个血管通路即外瘘管（Scribner 分流）应用于血液透析，之后，他有采用单腔聚四氟乙烯导管、双腔导管等用于动、静脉穿刺[3]。本世纪80年代，血透血管通路又有了进一步的发展，具有半永久性的皮下涤纶套置留导管开始在临床中得到应用[4]，但这类血管通路存在较严重的并发症，如：易感染、流量小等。经过不断的探索，最终采用聚四氟乙烯人工血管建立上肢血管通路得到认可而广泛应用于临床。

01、血透血管通路类型、优缺点及常见并发症

1.1 长期性血管通路

由于慢性肾功能衰竭患者需进行维持性血液透析，故血管通路必须满足其长期使用的需要，因而，患者需建立长期性血管通路以供血透使用[5]。常见的长期性血管通路包括：直接缝合动静脉内瘘、无穿刺针血管通路、动静脉外瘘、血管移植建动静脉内瘘、钛制轮钉吻合内瘘等，其中以自体动静脉内瘘应用最为广泛[6]。

①动静脉外瘘是最早的一类血管通路，尽管手术操作简便，术后可立即使用，但危险性较高，易发生大出血，感染发生率也较高，并发症严重，现已不再应用于临床[7]；

②动静脉内瘘具有方便有效、感染少、可长期使用、提高血液透析效果等明显优势，但需在术后内瘘成熟后方可应用于透析，长期使用过程中也许反复穿刺，同样不可避免的也存在着感染、血栓、动脉瘤等并发症 [8]；

③血管移植性动静脉内瘘中应用较多的为自体PTFE人造血管，此外，还可使用自体血管移植、异体血管移植等，但鉴于其并发症较多，故临床使用较少[9]；

④无针刺性血管通路（NNAVG）首先由国外学者报道，此类血管通路不需进行穿刺，因而，适用于恐惧心理较为严重、痛阈较低的患者，然而，其装置直接暴露于外界环境中，易发生感染，且费用高[10]。

1.2 暂时性血管通路

暂时性血管通路就是在较短时间内即可迅速建立并立即用于血液透析的一类血管通路。临床实践中常用临时性血管通路主要有：直接动静脉穿刺、颈内静脉置管、锁骨下静脉置管、半永久性血管通路（带Cuff中心静脉导管）股静脉置管动静脉留置针等，其中，颈内静脉置管是上述各类置管中最常用者，直接动静脉穿刺也是临床中较为主要的选择[11]。

①直接动静脉穿刺中以位置表浅、邻近组织较少、便于穿刺和止血、血液循环影响小的血管作为穿刺部位，所以，以桡动脉、足背动脉较为常见。此法缺点明显，以直接损伤血管、易致血肿、每次血透需二次穿刺增加患者痛苦等为主，对于短期透析或急诊患者更为适用[12]。

②股静脉置管为中心静脉导管前身，对患者下肢活动具有明显限制作用，易发生血栓和感染，一般情况下，置管后随着时间的增加感染率将显著增高；

③锁骨下静脉置管和颈内静脉置管均有着流量大、部位开放易保持局部清洁、置管时间较长且无活动限制等优势，锁骨下静脉置管较颈内静脉置管更易发生血栓、血气胸等并发症，不适用于有显著出血倾向患者；

④动静脉留置针透析后可留置套管针，需进行抗凝，而消毒后即可再次使用，不仅操作方便，而且不易导致较重并发症。

02、血管通路的护理

2.1 临时血管通路的护理

观察留置导管没有渗血，血肿，感染，有无发热，气胸和其他现象，检查导管固定情况。肾功能衰竭患者的身体抵抗力下降，特别是在留置导尿管后，穿刺部位容易受到感染，因此，透析操作必须严格无菌操作：颈内静脉或静脉穿刺导管敷料需要隔日1次，通常用安尔碘从内到外圆直径超过5cm消毒，去除局部血垢和胶布印迹，然后盖上透气性好的无菌敷料，并到导管固定沿导管，以防止伤口感染和导管损失；股静脉穿刺患者下肢弯曲不超过90°，不应过多起床活动，保持会阴清洁会阴护理，2次/d；留置尿管期间要养成良好的个人卫生习惯，保持穿刺伤口周围皮肤清洁，干燥，防止周围的皮肤感染。

2.2 动静脉内瘘护理

新建内瘘和常规使用的内瘘在穿刺技术上有些不同动脉穿刺部位吻合口距离至少超过 3cm，离心或向心穿刺针；静脉穿刺点的间隔在5~8cm，针尖是向心穿刺；如静脉和动脉在同一血管上穿刺至少相距5~15cm，减少再循环，提高透析质量；注意穿刺部位旋转，避免穿刺。沿内部动静脉瘘自上而下或自下而上交替穿刺点约1cm。穿刺针和皮肤是30°~40°，针向左侧或右侧的针，针与皮肤和血管截面积小，减轻疼痛，确保穿刺，穿刺成功率和治疗结束后的伤口愈合速度。

2.2.1 内瘘穿刺护理

术前仔细了解血管的趋势后穿刺，确保一针见血。穿刺点一般暂时远离瘘口的肘关节或肘关节附近的“动脉化”的静脉离心或向心方向穿刺动脉端的方向，另择一个静脉或其他小静脉静脉回路，等内瘘进一步成熟后，动脉穿刺点然后向下移动。在血液透析过程中避免过度活动，为避免穿刺针损伤引起的血管内膜，血栓形成。结束透析后护士负责止血，棉花球压针点强度要适当，不能超重，皮肤穿刺点和血管穿刺点在同一位置。穿刺点上边缘和下边缘的血管也需要应用压力，手臂略稍举高，以减少静脉回流阻力，加快止血。

2.2.2 内瘘拔针后护理

护理人员用无菌绷带覆盖针眼，拔针与1.5×2cm大小的纸球或纱球压迫穿刺部位，弹性绷带止血，止血和紧迫的力量保持在穿刺点上下两端有搏动或震颤，20~30min缓慢放松，2h后取下纸球或球纱，止血贴覆盖在针眼处12h后再取下[13] 。

2.3 长期血管通路

对于需要进行慢性血液透析的患者，其动脉-静脉内瘘的建立部位顺序为：腕部（桡动脉-头静脉）初始的动脉-静脉内瘘；肘部（肱动脉-头静脉）初始的动脉-静脉内瘘。若无法建立上述血管通路，可以使用：人工合成材料移植物动脉-静脉内瘘成形术；尺动脉-贵要静脉或者肱动脉-贵要静脉内瘘成形术[14]。右侧颈内静脉是建立隧道、带袖套的双腔中心静脉留置导管的首选放置部位，插管可直接到达腔静脉和右心房连接水平，但是可能会引起肢体静脉回流障碍；其他可以选择的部位包括右侧颈外静脉、左侧颈内及颈外静脉、锁骨下静脉等。

03、血液透析患者心理护理

血液透析患者多数有焦虑、忧郁、烦躁。应耐心解释透析的重要性及必要性，消除患者的紧张心理．让其知道需注意的问题，以积极配合医护人员做好血管通路的自我维护。为患者提供一个舒适、安全、熟悉的治疗环境；注意沟通技巧，做好患者的心理护理，做好家属的宣教工作，为患者提高生活质量，延长生命打下基础[15]。

血液透析是对肾病患者治疗的主要方法，能有效保证患者的生存质量，是治疗中的一个重要部分，而患者进行血液透析治疗中，由于需要建立血管通路，同时建立起来的血管通路需要使用较长的时间，因此在使用期间就会有诸多的因素对通路的质量产生影响，进而影响治疗效果，同时也会增加并发症的发生机会，对血管通路采用合理护理方法极其重要[16]。护理程序首先对问题进行评估，按照计划进行，提高护理效果，提高治疗疗效。护理人员根据资料，全面评估，根据患者对护理的需求，制定合理的护理计划。然后征得患者以及患者家属的同意后，把需要进行改进的和需要解决的问题整理出来，持续改进，提高护理工作的针对性和有效性 [17-18]。

综上所述，对血液透析患者血管通路采用护理程序护理进行保护，可提高保护作用，具有显著的效果，值得推广。

参考文献

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图文来源：凯德传媒肾脏时讯，转载非商业用途仅供交流学习

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