美华医疗│无痛分娩中国行对剖宫产率和新生儿结局的影响：中断时间序列分析|手术|产科

分享至

导读

作为一个管理者，大到国家领导人小到科主任，都时刻需要做出判断。要不要实施一项临床举措——尤其是看到一项“技术不是问题”的临床介入比如椎管内分娩镇痛（即无痛分娩），判断其是否有价值推广应用，是需要通过“试点”来获取证据的。试点的目的是：1）从临床角度，从试点单位看看无痛分娩到底有没有用、有没有危险、有没有副作用；2）从行政管理角度，看看实施过程中的人员需求、器械、耗材、费用核算、患者接受程度等等；或3）两者兼而有之。从这层意义上说，无痛分娩中国行就是一个非官方、以患者需求为主导的试点项目。

因为不是官方的试点项目，自然有很大限制。尽管我们从各方面做了努力，也取得了一些数据，专门进行了分析计算，得出了能够说服我们领队、各国志愿者和一些合作医院领导的结论，但一直没有能撼动真正需要这些数据的有关部门[1]。或许，资质所限，我们不能动用那些机密的数据、无法进行深一步的调研。

有关临床指标的第一方面，我们曾经做了两项研究，比较的是分娩镇痛0%段和～50%前后两段的各项临床指标，经分析得出结果[2, 3]。对于起点非0%的那段，我们一直在寻找一种能说服自己、也能被大家接受的方法。中断时间序列（Interrupted Time-Series，ITS）分析满足了这个需求。在大数据分析中，ITS可以避免卡方分析中的时间相损失。在2018年在分析研究剖宫产自体血回输的研究过程中，曾首次使用过[4] ；也在本文分析威县人民医院产房在无痛分娩中国行到达前后变化的临床结局起到了作用。

这项由俄亥俄州立大学、塔夫茨大学、哈佛大学、约翰·霍普金斯大学、康奈尔大学、宾夕法尼亚大学等美国大学医生和研究人员参与的研究的特殊点在于，通过分析威县人民医院产房分娩镇痛率、剖宫产率、新生儿危重数据，看到了无痛分娩中国行实施计划一周的前后变化。或许大家要问，为什么这个变化不是原有发展的惯性呢？随着目前结构化病历的建立，有很多数据库数据，怎么用这些数据研究？这些都是这篇文章的看点！

胡灵群

2020.8.30

NPLD-GHI Journal Club 2020年8月文献评判

精选文章

Drzymalski DM, Guo JC, Qi XQ, et al. The Effect of the No Pain Labor & Delivery-Global Health Initiative on Cesarean Delivery and Neonatal Outcomes in China: An Interrupted Time-Series Analysis[J/OL]. Anesth Analg. 2020 Apr 22. DOI:10.1213/ANE.0000000000004805

可直接去官方网站查阅原文

文章摘要

【标题】无痛分娩中国行对剖宫产率和新生儿结局的影响：中断时间序列分析

背景：

中国剖宫产分娩比例很高，据报道一些省份特别是乡镇地区可高达62.5%。无痛分娩全球健康计划（No Pain Labor & Delivery-Global Health Initiative, NPLD-GHI，即“无痛分娩中国行”）旨在改善中国母婴结局，通过教育手段努力降低剖宫产率。这项研究的目的是确定在无痛分娩中国行计划实施后中国乡镇医院剖宫产率是否降低。我们假设会观察到剖宫产率降低的趋势。

方法：

无痛分娩中国行基建计划于2014年6月15日～21日在中国河北省威县人民医院实施。医学教育干预措施包括基于问题的学习（problem-based learning，PBL）、床旁教学、模拟演练培训和多学科回顾总结。对2013年6月1日～2015年5月31日期间收集的数据使用分段逻辑回归模型进行中断时间序列（interrupted time series，ITS）分析，以评估教育干预后剖宫产率和/或趋势是否会随时间推移而下降。首要结局是月剖宫产率。次要结局包括新生儿重症监护病房（neonatal intensive care unit, NICU）收治率和NICU住院时间延长、新生儿抗生素使用率、气管插管率以及产妇硬膜外分娩镇痛率。

结果：

无痛分娩中国行一周后，剖宫产率降低的估计比值比为0.87 （95% 置信区间 [CI] 0.78～0.98，P＝0.017）。干预后和干预前相比，剖宫产率每月降低的几率约3%（95% CI 1～5；P＜0.001）。硬膜外分娩镇痛率增加的估计比值比为1.76（95% CI 1.48～2.09；P＜0.001），斜率降低的估计比值比为0.94（95% CI 0.92～0.97；P＜0.001）。NICU收治率没有变化，估计比值比为0.99（95% CI 0.87～1.12；P＝0.835），但干预后NICU收治率每月降低的几率为9%（95% CI 7～11；P＜0.001）。新生儿气管插管率和斜率变化无统计学意义。新生儿抗生素给药虽然比例变化无统计学意义，但干预后与干预前相比，每月斜率降低的几率为6%（95% CI 3～9；P＜0.001）。

结论：

在一家大型的中国乡镇医院中，无痛分娩中国行“基建计划”实施后剖宫产率降低，硬膜外镇痛率增加。同时，研究还发现NICU收治率的降低。我们认为国际医学教育项目可以显著改变与孕产妇和新生儿结局相关的临床实践。

文献评判

1.评判标准

西北大学芬堡医学院麻醉科

医学论文质量评分表(改良版)

评定项目(每项评分0～2分，总分：20分)

1 问题和假设

2 伦理研究委员会和知情同意

3 研究设计方法，随机的方法

4 研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标

5 主要临床指标，次要临床指标

6 标本量计算，统计的α值(P值)

7 统计方法的合理性

8 研究的局限性

9 讨论的逻辑性和结论的客观性

10 实际临床意义，直接临床结局相关的

2.文献相关内容摘要及其质量评价评分

评

19分

文章：

无痛分娩中国行对剖宫产率和新生儿结局的影响：中断时间序列分析

评分标准(0～20分)

2分

1,评定项目：问题和假设

评分标准(0～2分)

背景：

过去20年间，中国活产剖宫产率逐年大幅增长，到2014年已增至34.9%，各省之间差异显著（4%～62.5%）。剖宫产的增加主要受到以下因素的影响：产妇要求，对产程的误解，对产痛的恐惧，以及宗教或文化信仰（如笃信特定生辰时间会带来好运和财富）。2010年，世界卫生组织指出，中国是全球活产剖宫产比例最高的国家之一。在意识到剖宫产相关的母婴风险后，中国政府相应出台了减少剖宫产的政策和激励措施。在大城市地区，剖宫产率有所降低；在北京和上海，活产剖宫产率分别由60%降至43%，67%降至52%。尽管取得了一些成绩，但剖宫产率仍然很高，特别是在农村省份和区县医院。

观察显示，基于循证医学的国际医疗教育合作有效降低了剖宫产率。截至2019年6月，“无痛分娩中国行”由产科麻醉医生、产科医生、新生儿科医生、助产师/产科护士和翻译人员组成的跨学科团队已经在中国与101家医院建立了合作伙伴关系并成立了12个培训中心。通过为期一周的培训计划，无痛分娩中国行（与中国同行）分享了产科、麻醉学和新生儿科领域可付诸实践的最新进展以及据此制定的实施规程、教育计划和临床指南，最终降低剖宫产率并改善了新生儿临床结局。

本研究的目的是评估在中国河北农村一家大型综合性医院——威县人民医院实施的无痛分娩中国行基建计划对（该院）活产剖宫产总体比例的影响；其次评估NICU收治率、新生儿抗生素使用、气管插管率以及硬膜外分娩镇痛率的变化趋势。因为实施临床新举措需假以时日方显成效，我们进行了中断时间序列分析。

假设：

我们假设无痛分娩中国行基建计划实施和剖宫产率、NICU收治率、新生儿抗生素和气管插管率的降低以及硬膜外分娩镇痛率的增加有关。

2分

2,评定项目：伦理研究委员会和知情同意

评分标准(0～2分)

本研究（编号2014001）获得了威县人民医院伦理审查委员会批准，免去患者知情同意。

1分

3,评定项目：研究设计随机方法

评分标准(0～2分)

研究设计：

自然临床试验。本研究遵循《加强流行病学观察性研究报告清单》的要求

研究单位：

一家距离中国北京约370公里的县级综合医院，拥有700多张病床，年分娩量约10,000例；研究起点（2013年6月）之前，医院尚未开展硬膜外分娩镇痛。研究期间医院没有硬件设施的重大改变，没有围产医学领域其他临床规范的更迭。

临床人员：

研究期间各科室人员基本没有变动。

患者人群：

没有人口迁移和重大人口、生育政策变化。

教育干预：

2013年6月7日，威县人民医院邀请无痛分娩中国行协助实施硬膜外分娩镇痛服务。为筹备次年的实地访问，无痛分娩中国行向院方发送了产科麻醉实施方案的学习资料，并安排了威县人民医院相关医护人员（产科医师、麻醉科医师，助产士）去石家庄妇产医院（距离威县175公里的另一家无痛分娩中国行合作医院）现场观摩硬膜外分娩镇痛服务。

2013年6月12日，威县人民医院启动了硬膜外分娩镇痛服务。

2014年6月15日至21日，无痛分娩中国行基建计划的多学科团队在威县人民医院开展为期一周的教学访问和现场指导。教学方法包括基于问题的学习、床边教学、模拟演练培训和多学科回顾汇报。

第1天

多学科团队熟悉医院情况，与本院医护人员见面，并观察现有临床工作。

第2天

教学重点为孕产妇安全，针对低危和高危产妇的麻醉前评估、优化的椎管内麻醉和全身麻醉方案、麻醉管理以及术后护理等各项工作的重点要点逐一进行梳理，并讲解美国妇产科医师学会指南中对于第二产程时长和阴道试产失败的定义。

第3天

教学主题为新生儿安全，包括有效的胎儿宫内复苏、新生儿复苏以及母乳喂养的重要性。

第4天

教学重点为硬膜外分娩镇痛的深入实践，包括剂量建议以及剖宫产术中硬膜外置管失败的处理。

第5天

教学重点为产妇满意度和产后并发症的管理。

第6天

教学重点为模拟训练，特别强调即刻剖宫产和产后出血。

第7天

多学科团队根据医护人员感兴趣内容、培训要求和临床需求进行授课或学术交流。

无痛分娩中国行团队访问之后，威县人民医院领导继续为硬膜外分娩镇痛工作提供各方面支持；中国行团队与医院领导、麻醉科主任、产科主任和主管助产师保持每月远程交流。

2分

4,评定项目：研究对象：入选标准，排除标准，人群描写指标评分标准(0～2分)

入选标准：

≥28孕周，2013年6月1日至2015年5月31日期间分娩。

排除标准：

非研究规定时间段，＜28孕周的分娩。

人群描写指标：

孕产妇年龄，体重指数[BMI]，孕次，产次等。

数据来源：

产科电子病历、麻醉科电子病历、新生儿电子病历、收费记录。

2分

5,评定项目：主要临床指标，次要临床指标

评分标准(0～2分)

首要结局：

每月活产剖宫产比例。

次要结局：

每月NICU收治率， NICU住院时间延长（≥2天），新生儿抗生素使用率，气管插管率以及硬膜外分娩镇痛率。

选定的结局指标反映了无痛分娩中国行计划降低剖宫产率的主要目标和所获数据的有限性。因此，活产剖宫产比例成为我们的首要结局；新生儿结局改善和椎管内分娩镇痛率提高进而成为相关的次要结局。这些结局与剖宫产与阴道分娩的其他报道一致。来自无痛分娩中国行多个中心的总体结局此前已在无痛分娩中国行的官方网站（http://nopainld.org）上整理发表，并附有其他信息。

2分

6,评定项目：标本量计算，统计的α值(P值)

评分标准(0～2分)

样本量：18,850例。

评估了24个月内在威县人民医院分娩的18,850例产妇，分别为NPLD-GHI基建计划实施之前（基线期）的9727例和实施之后的9123例。

对于首要结局，统计学显著性定义为P值＜0.05。对于次要结局，基于研究有5个次要结局（0.05除以5等于0.01），我们通过将统计显著性定义为P＜0.01来校正I型错误。

2分

7,评定项目：统计方法合理性

评分标准(0～2分)

考虑到从原始协议（2013年6月7日）到实地教学（2014年6月15日至21日）的时间为1年，并且先前的研究表明至少需要干预前后各8个月的数据方足以估算水平和斜率参数，我们分别研究了中国行项目前后各12个月的数据。

对于患者水平数据（即非每月的累计数字），我们使用基于先前描述模型的分段逻辑回归模型来拟合每个结局的先验指定模型：ln [Yi/(1- Yi)]＝自然对数几率或logit (Yi)＝β0＋β1×ts＋β2×ti＋β3×tp。如其他研究所述，在此模型中，Yi是研究观察到的受试者i在患者水平的反应，其中ts和tp代表了时间段（以月为单位），分别从研究开始和干预后开始计算，ti是标量（干预前为0，干预后为1）。此外，从该模型中还计算了干预后趋势的估计值（β1＋β3）。除了提供模型系数外，我们还提供了优势比以及相应的95% CI。对于月度数据，我们使用了逻辑回归模型，下文详述。

我们统计分析的目的是对数据进行2次评估。在第一次评估中，我们检验了β2是否等于0的假设以评估干预开始时的水平变化，以及β3是否等于0的假设以评估干预前后的斜率变化。在第二次评估中，我们使用了初始目标模型比较了干预后阶段观察到的结局和反事实结局（即未发生干预）。

模型的分析对象/主体（unit of analysis）取决于临床结局指标。从分娩产妇数据集分析剖宫产结局，则分娩产妇是分析对象。活产剖宫产比例的改善定义为剖宫产斜率随时间推移而降低。由于临床实践的改变需要时间实施和生效，我们并不期待干预一开始截距项的即刻降低。

使用包括所有NICU收治新生儿的数据集来分析新生儿抗生素使用和气管插管相关的临床结局，分析对象是NICU新生儿。由于母亲和新生儿的数据集没有关联，因此对于NICU收治率和NICU住院时间延长率，我们计算了每月NICU收治总数和每月分娩产妇总数，并使用这些月度分数进行逻辑回归（NICU收治总数除以分娩产妇总数）来计算结局指标。由于可以使用硬膜外分娩镇痛的每月百分比，我们将这百分比乘以该月分娩产妇总人数来计算每个月使用硬膜外分娩镇痛的人数。此处，每月分娩产妇是该项分析的对象，据此计算的每月硬膜外分娩镇痛分数（使用硬膜外分娩镇痛的分娩者数除以分娩数）是研究的首要结局。

研究总结了整个队列以及干预前后的孕产妇特征，包括年龄、体重指数BMI、孕产次。对于首要结局，统计学显著性定义为P值＜0.05。对于次要结局，因为我们有5个次要结局（0.05除以5等于0.01），我们通过将统计显著性定义为P＜0.01来校正I型错误。对于产前和产后孕产妇特征之间的标准差和相应的95% CI，采用Hedge’s g值分析定距数据（年龄、BMI），有序和二分类数据使用Cliff delta分析定序和二分类数据（运行R软件effsize工具包）。

2分

8,评定项目：研究局限性(原文自评)

评分标准(0～2分)

我们承认研究中存在一些局限性。首先，尽管我们曾经考虑过设置一个对照医院，但由于各地临床实践和风俗习惯的明显差异，即使是合理配置的乡镇地区对照医院也会引入显著变量。此外，我们认为，通过基线和模拟趋势，我们的分段回归分析可以对单中心内发生的变化提供稳健分析，而趋势线变更的拐点正是中国行团队到访。其次，由于活产剖宫产比例是通过收费记录来统计的，后者并未说明当时的背景或临床指征（例如择期或非择期，有无母亲或胎儿合并症），因此剖宫产与新生儿结局之间存在的因果关系仍然有待确定。第三，由于我们研究的是单中心乡镇医院，研究结果的外推性可能受到限制；不过因为样本量较大，能可靠地确定均值并且误差范围较小。最后，在中国行项目实地教学实施前，硬膜外分娩镇痛的使用或其他混杂因素有可能（已经）影响了剖宫产率。此外，对剖宫产工作的观察本身就能有可能改变临床实践模式（例如霍桑效应（Hawthorne effect），仅靠观察就能促使行为发生改变）。但是，量化这种影响并对其进行校正非常具有挑战性。

2分

9,评定项目：讨论的逻辑性和结论的客观性

评分标准(0～2分)

在中断时间序列分析研究中，我们发现，威县人民医院的剖宫产率在中国行教育干预后每月呈下降趋势；硬膜外分娩镇痛率在中国行访问前有所增加，在中国行后继续增加但趋于平稳。这些发现提示，硬膜外分娩镇痛使用增加与剖宫产分娩比例下降之间存在关联。中国行后，NICU收治率和NICU住院时间延长率下降，但未发现新生儿抗生素或气管插管的使用率有统计学意义的变化。

我们的研究选择了中断时间序列分析来评估中国行教育项目的效果，因为随机对照试验设计需要另一家大型乡镇综合性医院的参与并且在控制多个不同变量方面存在困难；同样，传统的“前-后对照研究”设计也存在固有的问题，包括观察偏倚和选择偏倚。目前公认中断时间序列分析比“前-后对照研究”更可靠，能建立结局趋势线并通过分段回归分析直观地看到变化。

在我们的全球医疗教育计划实施后，活产剖宫产率持续下降是一个重要发现，因为它表明了干预后持续性和实质性的变化。我们观察到国际医疗教育推广所激发的临床实践的重大改变；尽管多点实地教学需要跨越数年才能整体显现剖宫产率的实质性下降，单个站点的干预效果却是立竿见影。除了可以立即减少母婴并发症外，我们研究观察到的剖宫产率降低可能会在中国带来更多益处。随着2016年中国家庭独生子女政策的放松，先前的初次剖宫产有可能增加后续二胎妊娠胎盘植入和子宫破裂的风险。“中国危重孕产妇监测系统” 最近一份近700万例的分娩报告显示，子宫破裂发生率显著增加，可能与有初次剖宫产史的孕产妇人数增加有关。

NICU收治率和住院时间延长的降低可能和剖宫产率减少相关，这正是世界卫生组织强调的相关性。NICU临床结局的追踪也反映了中国行项目对新生儿安全的临床关注重点，包括胎心率监测、胎儿宫内复苏和新生儿复苏以及围产期管理方面的改进；这些干预的效果已经在新生儿并发症减少的数据中得以全面显现。尽管在中国行项目实施后NICU收治率有所下降，但与其他工业化国家相比仍然很高；这可能部分与中国以前的独生子女政策有关，后者导致了独生子女父母强烈（有时甚至是暴力地）要求高级别新生儿护理。放宽一孩政策是否会改变新生儿结局仍有待研究。有趣的是，我们的研究表明预估的NICU新生儿气管插管或抗生素使用并没有变化，这可能反映了该项临床干预采用的是更为客观的医学指征。

最后，我们观察到硬膜外分娩镇痛使用率非常快速且持续的增加（0%～80%）。研究期末趋于平稳是意料之中的，因为斜率的时间变化曲线更多是一种对数而不是线性关系。这一剧增现象在中国行此前在其他合作医院开展的研究中同样出现过。医护人员对中国行计划提供创新医疗的认可，镇痛效果的改善，患者和医护人员满意度的提高，以及医院领导对中国行计划强大而持续的支持和参与——这些推动中国行工作的原动力，也很可能带来了积极影响。最近一篇美国产妇人口横断面分析（cross-sectional analysis）发现，椎管内分娩镇痛使用率最高可达80.1%；这一发现可能反映了患者对于硬膜外分娩镇痛需求的上限。

就总体进展而言，中国已达到世界麻醉科医师协会联合会“全球麻醉科人力资源调查”所建议的每10万人中至少有5名麻醉科医师的中期目标；尽管麻醉科医师的这种医生密度可能仍然太低而无法为所有必要手术提供最佳医疗服务，但对于发展中国家开展手术和麻醉服务似乎是一个合理且可实现的目标。最终，麻醉科医师的数量需要持续增长才能观察到患者安全的进一步改善。柳叶刀全球外科委员会（The Lancet Commission on Global Surgery）建议，要大幅降低孕产妇死亡率，需要外科医师、麻醉科医师和妇产科医师的合计人数增加到每100,000人中20名，并且其中包括足够数量的麻醉科医师以为外科医师和妇产科医师的手术提供麻醉护理；而美国目前每10万人口就有20.82名麻醉科医师。

2分

10,评定项目：实际临床意义，直接临床结局相关的评分标准(0～2分)

总而言之，通过这种中断时间序列分析，我们发现无痛分娩中国行项目与活产剖宫产比例的降低相关。这些结果能否持续或改善需要更长时间的观察；希望这些结果能激励这项工作的推广和持续应用，特别是对中国和全球大型乡镇医院而言。

3.研究专业评判

点评项目

流行病学点评

点评人：王瑾/Anna Huang

统计学点评
点评人：Anna Huang

1.研究问题是否具有临床意义？

全世界的剖宫产率在这个世纪伊始就显著增加。在中国，剖宫产率从1993年的5%，增加到了2010年的40-50%，在部分地区到达接近70%。中国因此一直在全国和地方公共卫生上做着减少剖宫产率的努力。无痛分娩中国行是最大的国际医学教育项目之一，来帮助中国的地方医院来减少剖宫产率。建立现代产房，有效地改进其中的麻醉、分娩、新生儿学的多学科的医疗质量的控制和提高。随着时间的推移，中国行有效降低剖宫产率作用的研究极具有临床相关性。该研究的发现有助于医学界更好地了解分娩镇痛和跨学科医学专业在分娩及其改进临床结局方面的作用。

2.研究内容的先进性、可行性？

这项研究考虑到了当前的医学实际问题，研究问题的内容以及这种公共卫生干预措施的实际效果的相关性。在西方注视着“椎管内分娩镇痛是否会增加剖宫产率”这一热门问题的同时，本研究从不同国情/文化/地域/医疗体系的角度看待这一问题，选题新颖，被研究的内容也被这一组织以往的研究报告反复证实。无痛分娩中国行项目在100多个不同中国地区医院实施效果也证实了这一研究内容的可行性。从而也获得了国家层面的认可，得到了国际医疗界的关注。

3.试验设计的严谨性？

庞大的样本量和统计方法是合理严谨的。

4.研究方法的合理性？

这是一个单中心回顾性研究，并没有选用随机双盲实验研究。中国基层医院在各个地区有很多难控制的不同的影响因素：不同区域临床实际的差异、不同地方风俗习惯的不同等，实际上造成多中心的随机对比实验的困难和不确定性。本研究选择的医疗教育自然临床研究（impact study）有很多干扰因素，可能有一定程度的偏倚。两者相比，采用中断时间序列分析研究的方法，动态处理数据，有效地计算出数据在干预以后随时间变化的趋势改变，把干预前的自然趋势和干预所产生的变化开来。从实际效果和获得的结果看，尤其在一个人口不流动、医护人员稳定的城镇地区，医院硬件和软体管理没有太多变动情况下，这种研究方法或许更简单、直观、可取、可行，也能大规模研究观察。当然，自然临床试验不能用于确定因果关系，结果的泛化也受到一定的限制。

中断时间序列分析是尝试研究一种公共卫生干预措施对降低剖宫产率和新生儿重症监护病房入院率影响的可行选择。在无法进行直接的前瞻性队列研究时，这种统计方法用这类准实验设计研究是非常合理的。

5.研究过程的质量控制？

数据库研究中比较通行的缺点是医护人员对很多概念的细微区别的解读不一，临床举措实施顺应程度不一，医疗质量控制松紧不一，所获得的数据质量参差不齐。当然这些都是实效性检验所必须面临的。如果前后没有改变，我们获取的数据前后抵消一大部分。但如果很多不正确概念改变后，前后的区别就会呈现出来，反映在结局上，可以变好，也可变差。比如，阿氏评分在研究前都不正确地将新生儿评成了10分，在接受教育后，医护人员开始了正确评分，即最高9分，如此可能导致总体阿氏评分变低，临床结局看上去变坏。

6.研究结果的可信度？

这项研究总共包含了18859个病人经过2年的跟踪对比。其中9727个病人是在干预前，而9123个病人是在无痛分娩中国行教育以后。大规模的人群和充足时间的研究统计提供了充分的依据来支持中断时间序列分析的统计的可靠性。而威县人民医院能够代表大多数中国基层医院的实际条件和情况。这项研究可以比较可靠的反映出大多数中国基层医院的现实需要，以及无痛分娩中国行可以达到的效果。研究的数据大和数据之间的相互关联（NICU入住率、NICU 2天以上率、气管插管率等）和统一性，减少了可能选择性偏倚。研究的结果也和前几个研究相呼应，有可复制性。

本文可能由于篇幅的限定，没有展开讨论干预前的剖宫产率减少和椎管内分娩镇痛率增加趋势和干预后趋势的变量-斜率。从绘制的图标上看到，剖宫产率斜率往下的变化，这意味着干预出现了效果。但可能比较费解的是，椎管内分娩镇痛率增加的趋势没有按大家期待的斜率上扬。文中提到，美国现在的分娩镇痛率平均水平在80%上下，这意味着上升趋势的自然呈现可能是“S”型的对数曲线，80%可能处于平台期，其斜率不但不变反而会降。我们看到的NICU收治率在中国行前一直上扬，教育干预后斜率每月下降，水平没有变化是可以预料的。要是有更长时间的观察，或许能看到总体水平的变化。其实，从文中表格上的数据上看，中国行到来前的3个月（29%，34%， 34%）和研究最后3个月（24%，26%，24%）的数据比较，已经可以看到了变化。这或许就是数据真实的一面。

7.证据水平及原因？

用图形表达这些数据可能会有助于更好地理解数据的结果，如有未受干预医院作为对照医院可能更有说服力，也能确定为干预的因果关系。正如该研究的局限性所提到的那样，有限的地域人口对该国家或地区的其他地区的推广应用有待证实。

8.临床是否采用？(与目前方案比较)

除了新生儿重症监护病房收治率降低外，短期内剖宫产数量的减少和分娩镇痛率的增加似乎是有希望的，但是，应在长期的基础上进行更多的研究，以更好地了解这些做法的可持续性。这篇文章的题外话是，根据非官方调查，情况在一段时间内保持不变。无痛分娩中国行是目前中国最成功的国际医学教育交流项目之一。它帮助了上百个中国地方医院来改善无痛分娩中麻醉、产科、新生儿学的多学科的医疗质量的控制和提高。它在中国已经进行了12年。帮助了各种基层和乡村医院。从大量的医院和病人反馈中，看到了在无痛分娩中国行项目交流以后，对病人的各项服务都有了很大的提高。这项研究就是在这个背景下，在一所具有代表性的地区医院进行的大规模人群、2年数据的中断时间序列分析。研究结果非常有力地支持了无痛分娩中国行对于分娩中有效减少剖宫产率，进一步能改善母婴的临床结果。不仅是生活质量，还是病人满意度也有了很大改善。他的长期的对于母婴病重率和死亡率的影响效果还需要进一步地研究。我们需要继续支持和推广无痛分娩中国行，来让成千上万的中国的母婴和家庭受益，尤其是帮助广大的基层和乡村地区的人民。

4.临床专科点评荟萃

妇产科：

邓捷(美国斯坦福大学医学院)

无痛分娩中国行教育项目在帮助医院建立有效的分娩镇痛的过程当中，通过多学科的教学方式，不仅仅提供产科麻醉的普及教育，提供安全有效的分娩麻醉，还团结产科医生、产科麻醉、新生儿学科和护理学科建立了完善的现代产房体系，提高了产程过程中科学的胎儿监护、循证医学指导下的产程处理、降低不必要的高剖宫产率、建立产科紧急反应体系、全面改善母婴的安全。

这篇文章反应了实施无痛分娩教学前后一个县医院的剖宫产率以及新生儿结局的数据对比，显示了通过无痛分娩中国行的多学科渗透的教学方法，可以显著提高分娩镇痛的使用率，降低剖宫产率和月新生儿ICU的收治率。硬膜外镇痛使用率的快速增加（从0% 到80%），显示了患者和医护人员对硬膜外镇痛有效性和母婴临床结局的满意度。同时，新生儿插管率和抗生素使用率的无差异性进一步提示了分娩镇痛的安全性，使用分娩镇痛没有导致新生儿复苏和感染的增加。

文中显示新生儿ICU收治率在22-35%，新生儿抗生素使用率在50%左右。这些数据显著高于美国相应的数据（ICU收治率6-7%，抗生素使用率7-8%）。单一医院数据有可能造成明显的数据偏差。新生儿ICU的住院标准、使用抗生素的临床指征不同也可能是造成中美数据差异的可能原因。进一步分析相应数据，探讨新生儿ICU住院和抗生素使用的指征可以为如何改善新生儿临床结局提供指导方向，同时和降低不必要的剖宫产率一样，使用循证医学的指导，降低不必要的新生儿ICU住院和抗生素使用。

妇产科：

丁晴(美国纽约大学附属医院妇产科)

剖宫产的迅速增长已成为全球公众关注的焦点，尤其是在中国。但是，随着中国采用二孩政策的开始，该政策对剖宫产率的影响尚待观察。无痛分娩中国行向中国大型城镇医院引入了由麻醉科医师，妇产科医生，新生儿科医生和分娩室护士组成的跨学科团队，以帮助实施旨在降低剖宫产率的教育计划和实践指南改善新生儿结局。这项研究在教育干预前后分别使用了9,727和9,123的大人群患者。干预后组的剖宫产减少约3％。但是，该研究没有提及这两组患者的剖宫产和孕产妇胎次和剖宫产指征。低危初产妇没有任何医学指征的择期剖宫产通常是造成中国高剖宫产率的主要原因。如果研究能够在干预前后对这类患者进行检查，然后显示剖宫产率的降低，这将更有说服力。患有畸形前置胎盘、低出生体重、巨大儿、多胎妊娠、先前子宫手术和某些胎儿异常的患者通常不能避免剖宫产，此类病例均应排除在研究之外。或许他们的数据库还无法去除这些产妇，技术上还有难度。不管怎么说，这是一项了不起的人类医学壮举，把这类患者排除研究人群之外，我们或许能够看到更漂亮的改变。

麻醉科：

高卫东(美国约翰霍普金斯医院)

这项观察性研究是著名的“无痛分娩中国行”(No Pain Labor & Delivery - Global Health Initiative，NPLD-GHI 无痛分娩全球健康计划中国部分)的工作之一。这一医护人员志愿国际教学计划是由胡灵群医生十年前创立的。这项临床观察性研究，旨在调查在威县人民医院（中国河北省农村医院）实施无痛分娩中国行-基本建设计划（简称：中国行基建计划）后的影响。用了18,850名平均26岁的产妇，中国行前后各有9727名和9123名。中国行基建计划为期一周，跨学科的教育干预，包括带问题学习，病边教学，模拟演练，每日回放。结果出现了每月硬膜外分娩镇痛率增加，新生儿重症监护病房（NICU）入院率降低，剖宫产率显著下降。

这项研究结果强调了中国农村年轻孕产妇在妊娠和分娩过程中面临的临床问题。中国剖宫产率高，城乡医院为她们提供了剖宫产服务。政府正努力降低剖宫产率，以改善母婴健康。导致剖宫产率高的原因之一是麻醉科缺乏资源、经验、没有准备好提供硬膜外分娩镇痛服务的意愿。中国行多学科教育计划的适时出现，医院领导的战略眼光，医护人员的共同努力改变了现状。硬膜外分娩镇痛的推广和剖宫产率的下降证明，地方农村医院可以有足够的资源动员起来，可以提高中国广大农村地区的孕产妇和新生儿高质量分娩，减少新生儿重症监护病房（NICU）入住率和入住时间。大多数患者往大城市大医院就医，而乡村医院的门庭冷落近乎破产的情形，让有限的大城市医疗资源变得尴尬。如果大多数患者就地就近就医，就能改变这种状态，而当地城镇医院完全可以成为绝大多数此类患者的理想医疗中心。中国行合作医院威县人民医院向我们表明，在中国行计划实施后，可以提供高质量的母婴医疗，不仅可以满足患者的需求，还能让医院的财务更健康。这是本文潜在的，对中国医学界最深刻的意义所在。

本文巧妙地使用分段时间系列逻辑回归模型来分析临床数据。这样的数据统计分析对于本研究而言十分理想。干预期前的主要/次要结局和教育干预期后的（即中国行基建计划的实施）主要/次要结局-两个分段的Logistic回归以提供相关性和线性指标关系的斜率。样本量大是这项研究的另一个特点-可以最大程度地减少所有观察性研究普遍存在的偏倚问题。也没有多中心研究各医院间差异带来的困惑。所有这些努力提高了这项研究的重要性，使其成为中国农村孕产妇和新生儿医学领域具有里程碑意义的开创性临床研究，特别体现出麻醉科医师在围产期能提供高质量医疗的重要作用。当然，这不排除将来涉及更多城镇医院更大样本的研究，甚至随机临床试验研究的需要，来确认并证实本文的发现。我希望中国行多学科教育计划将继续在中国农村地区扩展，并将有助于降低孕产妇和新生儿医疗（即围产医学）中与分娩相关的死亡率和并发症率，提高在全国乃至全世界范围内的医疗服务整体质量，这也是NPLD-GHI的初衷。

麻醉科：

刘宇燕(美国新泽西医疗中心)

硬膜外分娩镇痛降低了剖宫产率！这个在中国的研究结果非常独特，与美国过去几十年所做的多数“硬膜外分娩镇痛是否会导致剖宫产增加”研究结果不一样。

同一事物在不同的地域、国家有着相反的假设和结局，有其独特的历史根源。

始于16世纪的剖宫产，当初只是在产妇濒死/死亡时为娩出胎儿所做的努力。至19世纪，随着剖宫产技术的系统改进，越来越多挽救了母亲生命，最终降低了母婴死亡率。20世纪末期，胎儿安危逐渐成为分娩的主要考量，在过去的30年中，基于胎儿健康指征的手术显著增加。1970年，美国剖宫产率约为5％，1988年为24.7％，2017年达到32%。也许最重要的因素之一是“一朝剖宫产，永远剖宫产。”

七十年代逐渐普及的硬膜外分娩镇痛恰好与剖宫产的增加同步，是否因此助长了剖宫产自然令人关注。相关的研究不计其数，绝大多数研究结论为不增加剖宫产率，几乎未见到降低剖宫产率的报道。

本文这项研究难能可贵之处在于：硬膜外分娩镇痛降低剖宫产率。这个与西方迥异的结论，可能源于不同的东西方的文化、历史、经济、政策，更是源于硬膜外分娩镇痛在中国开展的时机。20余年的一胎化政策，有限的医疗资源，没有立项收费的寥寥无几的硬膜外分娩镇痛服务，医患大多不想耗时耗力顺产，宁愿要一次性快捷而收益更丰的剖宫产，以免除不可避免的产痛及难以预知的产程风险。在这种情况下，非医学指征的剖宫产占了相当比例，其中因不能忍受产痛而剖宫产的不在少数。这些在西方几乎不存在的因素一旦克服，便不难理解安全有效的硬膜外分娩镇痛降低剖宫产率。

除了上述这些固有内在因素，国际交流项目“无痛分娩中国行”的外力推动起到了关键作用。无痛分娩中国行对合作医院的帮助不仅从硬膜外分娩镇痛的知识、技术、管理等细节上着手，显著提高镇痛率并持之以恒，而且将循证医学、团队医疗的理念贯穿于教学交流互动中，并促使其规范化、常规化。这些或许对改善母婴结局具有更深远的意义。

麻醉科：

张运宏(美国密苏里州圣路易斯教会和Alton纪念医院)

在中国麻醉医生短缺，综合医院大多没有足够的麻醉人员为产科提供必要的服务，致使全国范围内的分娩镇痛率仅仅在16.5%，离欧美发达国家的80%还有很大的差距。当分娩镇痛不能及时提供时，一部分不能忍受产痛的产妇就会要求剖宫产终止妊娠，这也是无指证剖宫产居高的原因之一。

本篇报道发现，当分娩镇痛率提高了，剖宫产率会下降。有相关性，但不是因果关系。选择剖宫产分娩既有医学因素，又有社会因素。如果作者能够将研究期间的剖宫产的原因做一细分，使读者知道是哪一部分剖宫产率因为有了有效的硬膜外镇痛而下降，从而对临床更有指导意义。虽然经过无痛分娩中国行指导后，该医院的剖宫产率有了4%的下降，但是45.5%仍然是非常高的，更仔细的研究分类还是非常有必要的。

新生儿的ICU收诊率也是有多方面原因的，与宫内复苏的水平，早产儿的救治水平等都有关系，作者也应将ICU的收诊原因和硬膜外镇痛做一分析，同时在此期间有无胎儿死亡也应一并报道。结果中看到，在无痛分娩中国行之前，该院的新生儿ICU收诊逐年增高，什么原因，也应讨论。无痛分娩中国行七天的床旁临床教学是一个全方位的产房安全教学，不只是指导怎么做硬膜外镇痛。胎心监护，宫内复苏，产房急症处理都是至关重要的，甚至超过镇痛本身。当然因为篇幅受限，该文不可能做到面面俱到，但是更详细的报道更有临床意义。

该文的统计方法新颖，简单，使得临床研究更容易进行。结果图表（figure）中的虚线有些让人费解，容易让人产生错觉。

总之，一篇很有临床指导价值的文章。

新生儿科：

荣琦(美国乔治城大学医院)

无痛分娩中国行旨在通过教学一系列方式降低剖宫产率，从而改善母婴临床结局。与剖宫产分娩相比，阴道分娩对于降低新生儿呼吸系统疾病，增加母乳喂养率，提高袋鼠式护理，加强母婴纽带联系等等都有其无法比拟的优越性。同时剖宫产也被显示与胎/婴儿并发症相关[5]。因此降低剖宫产率可以改善母婴结局是一个合情合理的结论。无论一个论断是否合理都需要用数据说话，用数据来证明，也就是西方医学中的精髓“循证医学（evidence based medicine）”。

我们非常高兴本文的发表，在中国单个县医院通过实施无痛分娩教学，可以降低剖宫产率，并且其影响至少可以维持一年，且在一年的期间内，其影响有累积效应。虽然文章没有显示新生儿NICU收治率在干预前后有统计学上的区别，但是新生儿月ICU入住率下降，延长（>2天）NICU天数率有下降趋势，新生儿抗生素使用的趋势也是下降的。至于具体的为什么抗生素使用，气管插管率在统计学上没有显著意义，可能有以下几点作为大家讨论和参考：

数据收集来自单一医院，如果能够同时收集更多的，无论是其它县级或是市/省级医院的数据，文章就会是一个多中心研究，会更有说服力。
文章为时间序列分析，即收集了无痛分娩中国行实施一年前和一年后的数据。文章没有显示一年以后的趋势，如果能够得到更多的2016-2020年的数据，在得到更多样品的基础上，也许就能看到一点统计学上的差异。
该医院的年分娩量在一万例左右，是一个分娩量相当大的医院了。但是新生儿气管插管率本身是一个很低的比率，大概在1%-5%左右，要想看到这么低的一个数字在统计学上有区别，样本量九千左右大概是远远不够的。而新生儿抗生素的使用率则受到很多干扰因素的影响，分娩途径并不是决定是否使用抗生素的主要因素，如果仅仅通过降低剖宫产率使得新生儿抗生素使用率变化，我反而要觉得奇怪了。
文章中显示新生儿NICU入住率在22-35%之间，也就是每3-4个新生儿中就有一个要入院。和美国的数据相比，这个入院比率是相当高的。在美国新生儿NICU入住率在10%上下，对此我没有很好的解释。

虽然文章在次要的新生儿临床结局上没有显示显著的统计学差异，或者是新生儿临床结局的显著改善。但仔细分析中国行前后斜率的变化，比较前3个月和研究最后3个月的新生儿有关数据发现，明显看到结局的改善。这或许和正确系统实施椎管内分娩镇痛率，或降低剖宫产率，或改善了新生儿医疗有关。也就是说，一方面这表明了无痛分娩的实施并没有恶化新生儿临床结局，也就是我们所说的no harm或者non-inferior，更加证明了无痛分娩实施对于婴儿的安全性。另一方面，随着时间推移，新生儿结局的进一步改善，也是不足为奇的。

5.知识点回顾

时间序列分析

(time series analysis)

胡灵群石海霞

随着时间变化而变化的情形在临床医学中的例子比比皆是。在当今结构化病历系统逐渐普及和完善的时代，我们面临着前所未有的数据大爆炸，受困于拥有大量的数据却不知道如何分析。与此同时，又有大量的临床问题急需解答，这不仅限于解决未知答案的问题，还涉及到如何对有效性的研究数据进行实效性的论证。换而言之，可以理解为针对有循证依据的临床举措，如何进一步证实在临床实践中获得行之有效的实际效果。

在实施一项临床措施比如椎管内分娩镇痛服务或大出血输血方案过程中出现一件外来事件，比如无痛分娩中国行的教育项目，或出现了新生育政策，抑或新的临床指南，我们需要知道这一干预或干扰对整体临床结局是否有影响？影响程度如何？因为正在实施的临床举措（为叙述方便，以椎管内分娩镇痛率为例，下面类同）随时间推移一直上下摆动，尤其还处于不稳定的上升或下降阶段，镇痛率依然有其原来的轨迹。如何判断一个外来干预事件（为叙述方便，以无痛分娩中国行为例，下面类同）对原来波动曲线的正影响或副影响，已经成为十分棘手的问题。理论上有两种解决办法，1）类似随机分组临床试验，随机多中心分群临床试验[见下文微信链接]，选择两个类似规模、领导也同样力推椎管内分娩镇痛，医护人员也积极响应，患者数量和高危产妇类似的医院。医院甲让中国行实施落地教学，医院乙任其发展。同期比较对照分析（文中专门指出，不符合这些苛刻条件的比较，可能带来不必要的困扰，本研究放弃采用了这种方法）；2）分段时间序列分析干预事件前后比较。

点击题目，即可查阅全文

中断时间序列分析是一个十分有用的统计学方法。在比较干预事件前后时间序列（按时间顺序记录）数据（即，数据变化与时间变量相关）时，则可考虑采用时间序列分析。时间序列分析是独立变量依赖于时间，通过找出数据随时间变化的趋势规律预测未来，是一种数据的动态处理方法[6]。

实际情况中有很多混杂因素，在实际分析中也需要注重很多细节。时间序列分析不能直接对数据进行分析，需要首先要获得时间序列动态数据，根据动态数据作相关图，进行相关分析，进而建模拟合[7]。解决趋势变动（trends）（平稳型时间数列（stationary time series）／非平稳型时间数列（non－stationary time series））、季节变动（seasonality）、循环波动(cyclical)、不规则波动／随机变动（irregular/random）四种不同的变化（variation）。特别值得一提的是，对于非平稳时间序列则要先将观测到的时间序列进行差分运算，化为平稳时间序列，再用适当模型去拟合这个差分序列，也就是要在原始数据基础上，进行平稳化和平滑处理，常采用指数平滑法、自回归法、ARIMA法、季节分解法等，最终达到时间序列建模并拟合曲线，方能预测未来得目的[6]。模拟曲线相当于对干预前数据的总结，扮演对照组的角色，和干预后数据比较。采用相对变化值描述结果，如，比值比（odd ratio），或增减百分比，使用95%可信性区间及p值（0.05或0.01）检验变化的统计学意义，从而得出结论。和随机分组的临床试验不同的是时间序列模型还分析趋势。趋势通过上升或下降曲线的斜率表示。比如，分娩镇痛率上升曲线多为S形或对数型，在起始阶段处于平缓上升段，中间为陡峭段，接近饱和部分（文中提及美国全国停留在80%，和本研究相似）曲线的斜率，斜率能帮助确定干预所起的作用。

本研究中国行项目实施后在给定月份涉及到6项指标剖宫产，硬膜外分娩镇痛，新生儿重症监护病房入院，新生儿重症监护病房住院两天以上，新生儿抗生素使用和新生儿气管插管例数，则是采用分中断时间序列分析进行统计的，从图中可以清晰的看到拟合的回归线，和预测趋势线[图1]。

图1.威县人民医院无痛分娩中国行前后剖宫产率和椎管内分娩镇痛率拟合回归线和预测趋势线[8]

如果基线部分是某个固定率，比如分娩镇痛开展前的镇痛率处于0%，其预测的事件后分娩镇痛率也是0%，是一种特殊情况。我们经常采用事件后的率与基线率比较。严格说，事件（比如，中国行一周）后的分娩镇痛率并不是和基线段比较，而是和通过基线率预/推测的率比较。石家庄研究和温州研究[2, 9] 基线段的0%和平台期50%的分娩镇痛比较，就属于这种情况。

和其他任何比较一样，根据数据的特征(连续性、分类性、分级性，正态分布与否），使用不同的对比性分析，相关性分析方法。本研究有主要、次要临床指标的对比分析，也有logistic回归分析。

近几年来使用这类研究方法的文章越来越多见，我们以往也有过2篇文荟谭文章：[见下文微信链接][4, 10]。

点击题目，即可查阅全文

当然，不随时间而变的常数，变量与时间形成固定的函数关系，都不适合采用时间序列分析[11]。

参考资料

Li YP, Hu MP, Xia Y, Wang YH, Hess PH, Hu LQ. The Impact of Cesarean Delivery Rate on Hospital Revenue, the proceedings of 2015 Annual American Society of Anesthesiologists Meeting, Available at: http://www.asaabstracts.com/strands/asaabstracts/printAbstract.htm?index=0&year=2015&absnum=4032&type=search&year=2015, Retrieved August 10, 2020

Hu LQ, Zhang J, Wong CA, Cao Q, Zhang G, Rong H, Li X, McCarthy RJ. Impact of the introduction of neuraxial labor analgesia on mode of delivery at an urban maternity hospital in China. International Journal of Gynecology & Obstetrics. 2015 Apr;129(1):17-21.

Wang Q, Zheng SX, Ni YF, Lu YY, Zhang B, Lian QQ, Hu MP. The effect of labor epidural analgesia on maternal–fetal outcomes: a retrospective cohort study. Archives of gynecology and obstetrics. 2018 Jul 1;298(1):89-96.

Yan H, Hu LQ, Wu Y, Fan Q, Wong CA, McCarthy RJ. The association of targeted cell salvage blood transfusion during cesarean delivery with allogeneic packed red blood cell transfusions in a maternity hospital in China. Anesthesia & Analgesia. 2018 Sep 1;127(3):706-13.

Villar J, Valladares E, Wojdyla D, et al; WHO 2005 global survey on maternal and perinatal health research group. Caesarean delivery rates and pregnancy outcomes: the 2005 WHO global survey on maternal and perinatal health in Latin America. Lancet. 2006;367:1819–1829.

王振龙, 胡永宏. 应用时间序列分析[J]. 北京: 科学出版社, 2007.

Reintjes R, Das E, Klemm C, et al. “Pandemic Public Health Paradox”: time series analysis of the 2009/10 Influenza A/H1N1 epidemiology, media attention, risk perception and public reactions in 5 European countries[J]. PloS one, 2016, 11(3): e0151258.

Drzymalski DM, Guo JC, Qi XQ, Tsen LC, Sun Y, Ouanes JP, Xia Y, Gao WD, Ruthazer R, Hu F, Hu LQ. The Effect of the No Pain Labor & Delivery-Global Health Initiative on Cesarean Delivery and Neonatal Outcomes in China: An Interrupted Time-Series Analysis. Anesthesia & Analgesia. 2020 May 19.

Li HT, Xue M, Hellerstein S, Cai Y, Gao Y, Zhang Y, Qiao J, Blustein J, Liu JM. Association of China’s universal two child policy with changes in births and birth related health factors: national, descriptive comparative study. bmj. 2019 Aug 21;366:l4680.

McDowall D, McCleary R, Bartos B J. Interrupted time series analysis[M]. Oxford University Press, 2019.

原文经授权转载自微信公众平台：无痛分娩中国行

美国华人执业医师协会(SCAPE)

The Society of Chinese American Physician Entrepreneurs

网址：www.scapeusa.org

翻译：石海霞(内蒙古医科大学附属医院麻醉科)

编校/撰稿：唐琳(阿普伽国际医疗)

导读撰写：胡灵群(美国俄亥俄州立大学韦克斯纳医疗中心麻醉科)

流行病学审稿：

王瑾(美国圣路易斯大学感染内科)

Anna Huang(美国哥伦比亚大学公共卫生系)

统计学审稿：Anna Huang

临床专科审稿：邓捷，丁晴，高卫东，刘宇燕，张运宏，荣琦

知识点回顾审稿：胡灵群，石海霞

唐琳

主审：胡灵群

执行编辑：杨书伟(阿普伽国际医疗)

配图来源于网络

特别声明：以上内容(如有图片或视频亦包括在内)为自媒体平台“网易号”用户上传并发布，本平台仅提供信息存储服务。

Notice: The content above (including the pictures and videos if any) is uploaded and posted by a user of NetEase Hao, which is a social media platform and only provides information storage services.