近日，“瀚畅 E 堂，润物有声——慢阻肺云解读”成功召开。该项目旨在为我国慢阻肺临床医生提供国内外慢阻肺领域前沿资讯与临床经验，最终惠及更多患者。会议邀请到浙江医院黄勍栋教授、浙江大学医学院附属第一医院潘志杰教授、浙江大学医学院附属第一医院徐旋里教授、浙江大学医学院附属第二医院杨燕教授、杭州市第一人民医院沈凌教授、浙江省中医院洪辉华教授分别对《慢性阻塞性肺疾病的药物治疗：2020美国胸科学会临床实践指南》[1]（以下简称ATS慢阻肺用药管理指南）进行解读与点评。
在会议的开始，大会主席黄勍栋教授首先致辞并隆重介绍了与会专家。潘志杰教授首先简单介绍了下ATS慢阻肺用药管理指南，并谈到本次会议将重点围绕指南中的5个问题进逐一解读与点评。
会议主席
黄勍栋 教授
主任医师 研究生导师
浙江医院副院长
中华老年医学会睡眠医学分会常委
中华医学会呼吸病学分会睡眠呼吸障碍学组委员
中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
中华医学会健康管理学分会委员
浙江省康复医学会自然环境与康养专业委员会主任委员
浙江省医学会健康管理学分会副主任委员
浙江省医师协会呼吸医师分会常委
浙江省卫生高层次人才培养对象
专家解答
Q1:在报告呼吸困难或运动耐力差的慢阻肺患者中，LABA/LAMA是否比LABA或LAMA单一疗法更有效，且安全性相似？
潘志杰 教授
主任医师 医学博士
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任
中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务委员
中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员
中国医师协会呼吸分会慢阻肺工作委员会委员
中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
浙江省医学会变态反应学分会候任主委
浙江省医学会呼吸分会委员
浙江省基层呼吸疾病防治联盟执行主席
浙江省肺功能联盟副主席
浙江大学呼吸疾病研究所学术委员会委员
《国际呼吸杂志》通讯编委
《中华老年病研究电子杂志》编委
指南建议对于呼吸困难或运动耐力差的慢阻肺患者，建议LABA/LAMA联合治疗，优于LABA或LAMA单药治疗（强烈推荐，中等确定性证据）。纳入24项RCTs研究的一项荟萃分析显示，在报告呼吸困难或运动耐力差的慢阻肺患者中，LABA/LAMA双支扩治疗相较于LAMA单一疗法，获益大于风险。但需注意的是，上述研究对入组患者年龄、基础疾病等均有严格限制，这与真实世界患者人群的情况有出入，未来需要开展高质量观察性研究来补充循证医学证据。
徐旋里 教授
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科副主任医师 博士（Ph.D.）
中华医学会变态反应分会过敏原特异性诊断与免疫治疗学组委员
浙江省医学会变态反应分会过敏原诊断与特异性免疫治疗学组副组长
浙江省医学会呼吸分会中西医学组组员
浙江省卫计委基金评审专家
根据GOLD分级来看，上述荟萃分析纳入的45000多名呼吸困难或运动耐力差慢阻肺患者属于B或D组人群。GOLD指南推荐，B/D组患者的初始治疗以LAMA为基础，在出现气急或者急性加重时，LABA/LAMA联合治疗优于单药。由此可见，两个指南有相似原则。
洪辉华 教授
浙江省中医院副主任医师
医学博士 副教授 硕士生导师
中国民族医药学会热病分会理事
世界中医药学会联合会呼吸病分会委员
浙江省中医药学会中药与方剂分会委员
浙江省中医药学会呼吸分会青年委员
浙江省医学会呼吸病分会中西医结合学组成员
通过研究和临床实践来看，对于症状较重或晚期慢阻肺患者，双支扩均有不错疗效，同时也改善了生活质量。对于症状严重患者的治疗推进，ATS慢阻肺用药管理指南与GOLD指南有类似结论。
Q2:接受LABA/LAMA联合治疗，但仍然报道呼吸困难或运动耐力差的慢阻肺患者，ICS/LABA/LAMA是否比LABA/LAMA更有效，且安全性相似？
潘志杰 教授
主任医师 医学博士
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任
中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务委员
中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员
中国医师协会呼吸分会慢阻肺工作委员会委员
中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
浙江省医学会变态反应学分会候任主委
浙江省医学会呼吸分会委员
浙江省基层呼吸疾病防治联盟执行主席
浙江省肺功能联盟副主席
浙江大学呼吸疾病研究所学术委员会委员
《国际呼吸杂志》通讯编委
《中华老年病研究电子杂志》编委
指南建议接受LABA/LAMA联合治疗，但仍报道呼吸困难或运动耐力差，有1次或多次急性加重，需使用抗生素或口服糖皮质激素或住院治疗的慢阻肺患者，建议使用ICS/LABA/LAMA疗法（条件性推荐，中度确定性证据）。对有1次或多次急性加重，需使用抗生素或口服糖皮质激素或住院治疗的慢阻肺患者，三联相比二联，获益大于风险。此外，IMPACT研究显示，对于有1次或多次急性加重，三联疗法使肺炎发生率增加，提示需要关注长期应用ICS的安全性。潘教授还提到目前尚不确定无急性加重低风险患者使用三联疗法是否获益。
徐旋里 教授
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科副主任医师 博士（Ph.D.）
中华医学会变态反应分会过敏原特异性诊断与免疫治疗学组委员
浙江省医学会变态反应分会过敏原诊断与特异性免疫治疗学组副组长
浙江省医学会呼吸分会中西医学组组员
浙江省卫计委基金评审专家
若患者使用双支扩剂后仍有频繁加重，则AE风险大幅度增加，可导致肺功能逐渐下降，无法支撑日常活动，此时需要三联治疗。结合GOLD指南，对于有哮喘史、过敏性鼻炎史但尚未出现哮喘症状、嗜酸性粒细胞升高患者，联用ICS获益更多。但对于支扩合并慢阻肺且反复AE患者，加入ICS需谨慎及权衡利弊。
杨燕 教授
浙江大学医学院附属第二医院
呼吸内科副主任医师，医学硕士
中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青年委员
浙江呼吸病学医师分会青年委员
主持国家自然科学基金1项
主参国家自然科学基金多项及省自然重点项目1项
多个国际、国内多中心肺癌临床研究Sub-I
发表SCI论文5篇
既往急性加重史患者可从三联治疗中获益，同时双支扩升级至三联时，应考虑ICS副作用及经济费用。呼吸困难及运动耐力差患者是否升级三联治疗应视情况而异，对于急性加重风险高或次数多患者，可升级三联治疗，对于合并哮喘或血嗜酸性粒细胞增加患者，若益大于弊可升级，若单纯呼吸困难患者，仍需要权衡利弊。
Q3:在接受三联疗(ICS/LABA/LAMA)的慢阻肺患者中, 是否应撤除ICS？
潘志杰 教授
主任医师 医学博士
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任
中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务委员
中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员
中国医师协会呼吸分会慢阻肺工作委员会委员
中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
浙江省医学会变态反应学分会候任主委
浙江省医学会呼吸分会委员
浙江省基层呼吸疾病防治联盟执行主席
浙江省肺功能联盟副主席
浙江大学呼吸疾病研究所学术委员会委员
《国际呼吸杂志》通讯编委
《中华老年病研究电子杂志》编委
指南建议在接受三联疗法（ICS/LABA/LAMA）的慢阻肺患者中，如果过去一年未发生急性加重，建议撤除ICS（条件性推荐，中等确定性证据）。WISDOM研究显示，在54周时，ICS/LABA/LAMA三联治疗与停用ICS患者急性加重风险无关。目前不同专家对于此研究结果有不同意见，因此需要开展ICS撤药相关的高级别研究，评估不同临床分型重要亚组的情况。
杨燕 教授
浙江大学医学院附属第二医院
呼吸内科副主任医师，医学硕士
中国医药教育协会肺部肿瘤专委会青年委员
浙江呼吸病学医师分会青年委员
主持国家自然科学基金1项
主参国家自然科学基金多项及省自然重点项目1项
多个国际、国内多中心肺癌临床研究Sub-I
发表SCI论文5篇
重度慢阻肺患者在三联治疗控制症状后，基于经济负担询问能否撤药。通过WISDOM等研究来看，对于频繁急性期加重、嗜酸性粒细胞增高、哮喘史患者，ICS撤药后，未来急性加重风险仍会增加，不建议撤药。对于呼吸困难控制较好且过去一年无急性加重或合并哮喘患者，从经济学或者肺炎、口腔炎、骨质疏松等副作用的角度来看，可考虑撤药。若ICS撤药后再次出现急性加重，可重新接受三联治疗，这是基于慢阻肺边治疗边评估的治疗策略，应根据患者病情及时升阶梯或降阶梯治疗。
Q4:对血液嗜酸性粒细胞增多的慢阻肺患者, 使用长效支气管扩张剂治疗时, 是否应添加ICS ？
潘志杰 教授
主任医师 医学博士
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任
中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务委员
中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员
中国医师协会呼吸分会慢阻肺工作委员会委员
中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
浙江省医学会变态反应学分会候任主委
浙江省医学会呼吸分会委员
浙江省基层呼吸疾病防治联盟执行主席
浙江省肺功能联盟副主席
浙江大学呼吸疾病研究所学术委员会委员
《国际呼吸杂志》通讯编委
《中华老年病研究电子杂志》编委
指南建议对血液嗜酸性粒细胞增多（>2%或>150个/μl）慢阻肺患者，不做推荐或反对在长效支气管扩张剂的基础上添加ICS。除非患者在过去一年中有≥1次急性加重，需要使用抗生素或口服糖皮质激素或住院治疗，建议使用长效支气管扩张剂治疗时， 添加ICS（条件性推荐，中等确定性证据）。此外，血嗜酸性粒细胞增多且有急性加重史的患者可从ICS获益。
沈凌 教授
副主任医师
在国内核心期刊发表文章20余篇
主持省市级课题四项
曾在美国迈阿密大学医院进修
SUNSET研究发现，ICS撤药后，肺功能出现轻微下降，ICS撤药的不良事件发生率无统计学意义；外周血嗜酸性粒细胞≥300/μl或>2%的患者在治疗降级后，急性加重的风险升高，提示这部分患者可能从持续的三联治疗中获益。但需注意的是，SUNSET研究中仅有15.4~16.2%患者出现嗜酸性粒细胞持续增高。一般来说，六个慢阻肺患者中仅一有个出现血嗜酸性粒细胞增高。综合来看，嗜酸性粒细胞增高可用于指导临床用药，但是其在慢阻肺患者中占比低。
Q5:尽管有其他最佳治疗方法，但仍有严重且频繁加重的慢阻肺患者，维持口服糖皮质激素治疗是否比不维持口服糖皮质激素治疗更有效和安全？
潘志杰 教授
主任医师 医学博士
浙江大学医学院附属第一医院呼吸内科主任
中国医药教育协会呼吸病康复委员会常务委员
中华医学会呼吸分会慢阻肺学组委员
中国医师协会呼吸分会慢阻肺工作委员会委员
中国睡眠研究会睡眠呼吸障碍专业委员会委员
浙江省医学会变态反应学分会候任主委
浙江省医学会呼吸分会委员
浙江省基层呼吸疾病防治联盟执行主席
浙江省肺功能联盟副主席
浙江大学呼吸疾病研究所学术委员会委员
《国际呼吸杂志》通讯编委
《中华老年病研究电子杂志》编委
指南建议有频繁重度急性加重病史的慢阻肺患者，不建议长期口服糖皮质激素治疗（条件性推荐，低确定性证据）。证据显示，有频繁重度急性加重史的慢阻肺患者，口服糖皮质激素的风险大于获益。此外，口服糖皮质激素维持治疗尚未在临床试验中显示出具有改善临床效果的作用，但长期口服糖皮质激素会使如高血糖症、高血压，继发感染、上消化道出血等不良事件的发生风险显著增加。
洪辉华 教授
浙江省中医院副主任医师
医学博士 副教授 硕士生导师
中国民族医药学会热病分会理事
世界中医药学会联合会呼吸病分会委员
浙江省中医药学会中药与方剂分会委员
浙江省中医药学会呼吸分会青年委员
浙江省医学会呼吸病分会中西医结合学组成员
对于有频繁重度急性加重病史的慢阻肺患者，长期口服糖皮质激素在降低死亡率、急性加重、呼吸困难、入院次数上并未看到获益，但其副作用明显增加，因此不推荐长期口服糖皮质激素。因此，针对上述患者应思考是否进行了合理治疗，并找到控制不良的原因，并考虑加入无创通气、康复、营养支持等治疗手段。
在会议的最后，大会主席黄勍栋教授就嗜酸性粒细胞界值、初诊患者症状评分、加入或撤除ICS的判断标准、急性加重的鉴别诊断等问题与与会专家进行了深入交流与探讨。专家们谈到目前慢阻肺的慢病管理、研究工作仍需进一步推进，建议可以通过不断累积临床数据来探索我国嗜酸性粒细胞界值、通过社区卫生服务中心完善初诊患者的精确评分，推荐综合患者症状、CAT评分、肺功能、急性加重次数等情况来考虑是否ICS撤药及再添加。
总结
通过此次指南解读与点评，促进了慢阻肺新理念的学习，为患者提供优质安全有效治疗打下基础。双支扩剂因其良好的疗效及安全性成为慢阻肺治疗的核心用药之一，为慢阻肺患者提供了有利武器。未来可围绕双支扩剂使用及ICS撤药等方面进行更多的经验交流，发挥双支扩的临床价值，惠及更多慢阻肺患者。
参考文献：
1. Pharmacologic Management of COPD: An Official American Thoracic Society Clinical Practice Guideline.ATS. Am J Respir Crit Care Med. 2020 Apr 13.
MCC号OTH20092571有效期2021-09-18，资料过期，视同作废。
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