运行三年多成效初显 四川医疗“三监管”管住医生手中的笔

9月12日，在全国深化医改经验推广暨中国卫生发展高峰会上，省卫健委主任何延政以《运用现代信息技术精准推进医疗监管——四川医疗“三监管”探索与实践》为题的发言，引起全国同行的共鸣。就在去年底的全国“推进医改，服务百姓健康”十大新举措评选中，我省的医疗监管措施名列其中。

2016年，我省着手开展医疗机构、医务人员、医疗行为信息化监管（以下简称医疗“三监管”），3年多来，仅省级监管就累计采集分析数据64.66亿余条、筛查问题线索46.31万条，医疗机构自查整改不规范医疗行为4.28万余条，问题线索和查实问题分别下降99.58%和91.56%，药占比、抗菌药物使用率和百元收入耗材费分别下降4.69、6.29个百分点和2.32元。“大处方”“滥检查”“泛耗材”等行为明显减少，监管成效初步显现。□四川日报全媒体记者石小宏

为何监管

规范医疗行为的手段和办法不多，监管不够精准

“过去，规范医疗行为、杜绝大处方的手段和办法不多，监管方式也大多是简单和粗放式的。”省卫健委综合监管处处长马俊告诉记者，既往传统的医疗监管更多是医院内部的质量控制自主监管，上级行政部门对医院监管主要采取的是定期或不定期的抽查，存在难以发现问题，以及监管不够精准、效率低下、范围不全等不足，导致监管难度较大。

进入“互联网＋医疗”时代，全民健康信息平台基本覆盖，2016年，利用信息化平台进行医疗监管摆上了省卫健委的议事日程。

“建立医疗‘三监管’平台时碰到不少难题。”马俊告诉记者，有些医疗机构对医疗“三监管”并不理解。各家医疗机构信息系统的数字标准和接口并不一样，也增加了数据采集、分析的难度。此外，一些边远县级医疗机构和部分基层卫生院的信息化还不完善，为此还投入了大量的人力、物力和资金推进建设。

2017年1月，医疗“三监管”平台首批接入四川大学华西医院、省人民医院等32家医疗机构试运行，其中包括两家民营医疗机构。“监管医疗行为，民营医疗机构也不应缺席。”首批参与的民营医院四川友谊医院院长王晋川告诉记者，“这对规范医院运行、获得群众信任非常有帮助。”

这一年的12月，省级医疗“三监管”正式推出。2018年12月，按照“标准统一、省市部署、分级监管”的原则，医疗“三监管”平台扩容升级，启动了市级监管平台并下沉。目前全省已有20个市（州）完成平台建设。省、市两级监管平台先后接入具有信息基础（HIS系统）的各级各类医疗机构7130家，其中包括公立医院、乡镇卫生院、社区卫生服务中心，以及绝大部分民营医疗机构，已基本实现省、市、县、乡全覆盖。

如何监管

抓取医疗机构信息指标，36项医疗指标纳入监管

医疗“三监管”平台究竟是如何进行监管的？

“平台综合利用医院信息管理系统、病案首页直报系统、医疗卫生统计系统、医疗机构及医务人员电子化登记注册系统等平台数据，通过抓取医疗机构医疗服务信息指标，利用大数据技术进行综合分析，对医疗机构、医务人员、医疗行为实施精准监管。”省卫健委相关负责人介绍，平台上设置了执业资质、医疗安全、服务质量、资源效率、费用管控、中医服务等6类36项监管指标，其中，对机构和人员执业资质、医师处方权限、住院费用、药品使用、耗材使用和检验检查等核心指标采取个案评价的方式进行重点监管。

省卫健委还建立了数据采集、数据分析、机构自查、核查认定、申述复核、责任追究的全流程、闭环式工作机制，按照“日采集、月查处”方式开展问题线索核查处理。

马俊解释，一旦平台发现了医疗机构在某个方面出现问题，就会通知相关机构立即自查整改；如果医疗机构有异议，就由专家进行调查、审核和裁定。省级监管建立了2200余名涵盖医药护技和医院管理、信息统计、监督执法等专业的专家库，专家“双随机+双盲”全程参与，保证了问题线索甄别精准度和判定专业性。

四川省人民医院药学部副主任龙恩武就是专家库的成员之一，从2017年起，他被抽取参加专家的审核工作已有10多次了。“前两年参加的次数比较多，医疗机构的异议也大，现在已少了很多。”龙恩武告诉记者，各个医疗机构的医疗行为更加规范了。

问题核查

平台自动提取“离群”数据，多为药品使用不规范等

医疗“三监管”平台每天不断有来自医疗机构的数据。“一旦出现与设定指标不符合的数据，平台就会自动提取出来。”成都市第三人民医院质控部沈冬琳告诉记者，这些“离群”数据就意味着医疗机构可能出现了大处方、超标用药等36个监管项目里的问题，然后再由相关人员进行分析并反馈给医疗机构。

“从几年来省级监管筛查的46万多条问题线索中看，大多数都是药品使用、耗材使用、病历书写不规范等。”马俊告诉记者，有一家老年病专科医院，平台收集的数据出现了多个“离群”数据。经过调查发现，医院因部分高龄老人感染难以控制，医师就经验性选用两种抗菌药物联用或直接选用特殊使用级抗菌药物抗感染治疗，同时在病历书写方面也存在瑕疵，尤其外科医师，未详尽记录选药依据。随后，医院在整改中加强对临床科室抗菌药物合理选择、规范用药的培训，使各科室使用抗菌药物前更注意查找病原学依据，病历书写中规范记录患者症状、体征、病原学结果等辅助检查，用药过程中更加注意症状、体征变化及病原学动态复查结果。

还有一家医院的中医科系特色科室，门诊医师为患者开具较长疗程药品。处方出现在医疗“三监管”平台的“离群”数据上，要求医生必须严格按照《处方管理办法》，门诊处方不得超过7日用量。

马俊告诉记者，目前，我省医疗“三监管”平台数据的收集、提取主要聚焦事后监管，下一步还将提升平台的能力，增加事前、事中监管模块，做到全程、动态、精准监管，在不规范医疗行为发生时就能及时反馈，立即通知相关医疗机构，及时纠正和整改。

成效初显

推动医院优化信息系统功能，超处方权限用药基本解决

“自实施医疗‘三监管’后，不仅规范了医院的医疗行为，还提升了医院的质量管理水平。”王晋川告诉记者，医院将医疗“三监管”纳入每年院级培训计划，近3年来组织了1300余人次参与，邀请专家对全院医药技护人员进行病案首页、临床抗菌药物合理应用等专业培训。容易出现问题的耗材使用，对原有制度流程进行了全面补充和修订，之前存在模糊的制度条款进行了明确，规定了各类处方、医嘱开具时间及金额限制、带药量等，不同等级的医生开药权限也有了明确的限定。

成都市第三人民医院是首批实施医疗“三监管”的医院，设立病案首页质控岗位，实现“疾病分类库、手术操作库与医保库”三库合一。2017年实施医疗“三监管”后，抗菌药物超权限使用由3万余条降至0条。

全覆盖实施医疗“三监管”后，各级医疗机构都积极行动起来，制定切实可行的质控方案，开展质量控制评价，修订完善医疗质量考核评价体系等。

“医疗‘三监管’举措更像是医疗机构质量安全管理和依法规范执业的推进器，也是落实医疗机构自主监管的有效抓手。”马俊告诉记者，现在可以说实施医疗“三监管”后的成效已初显，医疗机构进一步优化了信息系统功能，从源头上杜绝不合理不合法的操作，超处方权限用药问题已基本解决。通过加强术前医患沟通、履行知情告知、严把应用指征、规范应用数量、客观全面记录等方式，进一步规范高值医用耗材使用行为。运用处方负面清单管理、处方点评等形式控制抗菌药物不合理应用。加强重点药品监控，加大了药品购销管控力度，规范激素类药物、抗肿瘤药物、辅助用药等临床应用，也极大改善了不合理用药情况，医院药占比情况也改善明显，让患者有了更好的就医体验。