慢性肾脏病，究竟该如何低蛋白饮食？

如何低蛋白饮食？

上一期给大家讲过《慢性肾脏病，到底该怎么喝水？》，如何衡量自己的出入量，如何控制饮水。

那么这期我和大家分享一下如何低蛋白饮食。

为何这里要说分享一下，而不是讲一下，因为，说实话，以前我自己也搞不清楚应该如何做到低蛋白饮食，只是纸上谈兵。

我经常向患者宣教：

“你要注意啊，

注意低蛋白优质蛋白饮食，

就是减少总蛋白的摄入，

适当摄入优质蛋白。”

那么，为什么慢性肾脏病需要低蛋白饮食呢？

因为高蛋白饮食（通常指蛋白摄入量大于1.2g/kg.d）会使肾血流动力学改变明显，它会使肾血流量增加和肾小球内压增加，从而使肾小球滤过率升高，以提高高含氮废物的排泄率，这样会加重肾小球结构破坏，肾小球结构破坏后会使得肾小球内压进一步升高，最终形成恶性循环，肾功能快速恶化。

这样说，是不是非常晦涩难懂，还是不能理解肾脏损害为何会加重？

其实，换句话说，也就是，本来肾功能已经出问题了，它已经生病了，可是我们还要增加它的工作量，所谓鞭打病马，肯定是越来越病，最终量变引起质变，完全坏掉了，也就是所谓肾功能衰竭了。

而低蛋白饮食则可以通过降低肾小球内压和减少含氮代谢废物，减轻高滤过的程度，减轻肾脏负荷，因而缓解慢性肾脏病进展的作用。

同时，限制蛋白摄入能降低慢性肾脏病患者20%~50%的蛋白尿，蛋白质摄入减少与蛋白尿减少之间呈线性关系，而蛋白尿本身可以引起肾小管凋亡及足细胞再生受损导致肾小管萎缩和肾功能进行性恶化。

最近几十年来，人们也确实发现，营养疗法（低蛋白饮食、低磷饮食、必需氨基酸疗法及酮酸疗法等）具有延缓慢性肾脏病病程进展的作用。

那么哪些患者需要低蛋白饮食呢？

首先，肯定是慢性肾脏病的患者了，一般认为，如果肾小球滤过率＜60ml/min（CKDIII期）及以上的患者、糖尿病肾病4期及以上的患者、肾病综合征、肥胖相关性肾病、肾脏移植、苯丙酮尿症、同型半胱氨酸尿症的患者等等均需要低蛋白饮食。

而究竟什么才是低蛋白饮食呢？

《美国人膳食指南2015~2020》建议，大多数成年人每天至少有10%的热量摄入应来自于蛋白质，低蛋白饮食自然就是每天摄入更少的蛋白质了。

低蛋白饮食（LPD）治疗有三种方式：

• GFR（肾小球滤过率）为25~60ml/min时，蛋白质摄入0.6~0.8g/kg.d；
• GFR<25ml/min，蛋白质摄入量0.6g/kg.d，其中蛋白质应尽可能选择优质蛋白，也就是富含必需氨基酸的蛋白质；
• 或者是VLPD（极低蛋白饮食，蛋白质摄入量为0.3~0.4g/kg.d）配合口服不含氮的必需氨基酸类似物，如α-酮酸。

这三种方式的低蛋白饮食治疗（LPD）均要求保证充足的热量摄入，并注意膳食中无机盐的供给要随病情的变化而及时调整（钾、钠、镁、铁、钙、磷），维生素要求供给充足。

由于必须摄入充足的热量，但是蛋白质摄入又要减少，所以，用蔬菜和谷物替代一些肉类是减少蛋白质摄入的有效方法，蔬菜和谷物应该构成膳食的主体，并补充蛋白质来源。

首先，我们需要知道哪些是低蛋白食物：

所有的水果，所有的蔬菜（一定要除外豆类和玉米），不饱和脂肪酸（如各种植物油、鳄梨），草药和香料，糖，茶和咖啡（注意不要奶茶啊），果酱，黄油，各种调味品等，这些食物可以多吃。

然后是含有中等蛋白质的食物，如面包、饼干、麦片、燕麦、玉米、大米和面条，这些食物适量吃，就是不应该多吃。

最后是高蛋白的食物，如乳制品，如牛奶、奶酪、奶油等，鸡蛋，各种肉类，包括所有家禽、走兽、鱼类、贝类等，豆制品如黄豆、豌豆、扁豆及豆腐、豆豉等，还有坚果，如瓜子、花生、开心果等等。

这些食物就是我们需要严格限制摄入的啦，也就是我们今天在强调的低蛋白饮食，就主要指的是限制上述这些食物的量。

了解了什么食物属于低蛋白，什么食物属于中等蛋白质，什么食物属于高蛋白饮食，我们就可以制定适合慢性肾脏病需要低蛋白饮食的食谱了，

在低蛋白饮食的食谱中，需要把蔬菜、谷物作为主要食物，而肉、蛋、奶、豆制品作为配菜。

这里的谷类最好能选用低蛋白谷物，如低谷蛋白面粉（所谓的麦淀粉或者澄粉）、低谷蛋白大米。

弄清楚了我们可以吃什么，但到底可以吃多少量呢？仍然是个问题。

我们将低蛋白饮食每日蛋白摄入量分为三种：

• 低蛋白饮食（蛋白摄入量为0.6~0.8g/kg.d），
• 更低蛋白饮食（0.6g/kg.d），
• 极低蛋白饮（0.3~0.4g/kg.d）。
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举例来说，一位慢性肾脏病III期的患者，肾小球滤过率为59ml/min，这位患者身高165cm，体重65kg，轻体力活动，那么我们根据患者身高估算这他的标准体重为165-105=60kg，

那么他每日蛋白摄入量60kg*0.8g/kg.d，大约48g，其中优质蛋白应该占到60%~70%，约为：28g~34g，其余由植物蛋白提供（谷类、蔬菜和水果）。

由于同类食物在一定重量内，所含的蛋白质、脂肪、碳水化合物和热量相似。

我们将优质蛋白质食物含有7g蛋白质的重量假设为一份，谷薯类为4g，蔬菜类为1g，那么根据下表可以大致估算不同食物可以摄入的重量。

不同食物不同重量所含的热量

这位患者可以摄入优质蛋白28~34g，那么意味着他一日可以摄入大约4~5份的优质蛋白食物，例如他进食牛肉，就可以吃35g*4，约为140g，不到三两，进食海参就只能吃15*4，约为60g，一两多一点；

剩下的蛋白质由植物蛋白提供，例如谷类，48g-28~34=20~14g，而谷物摄入为20~14/4=5~3.5份谷物类食物，例如吃大米的量就是50*5~3.5=250~175g，约为五两左右。

由于蔬菜中所含蛋白很低，可以忽略不计，可以多进食蔬菜水果制造饱腹感。

不过，一定注意，如果进入终末期肾病有高血钾，就必须要严格限制蔬菜水果的摄入啦。

注意这里没有写牛奶的蛋白质含量，牛奶每250ml约含有一份的蛋白质含量（7g）。

下面再教大家一种很简单的算法，不管有无肾病，只要每天吃两份肉类或肉类替代品就可以满足我们对蛋白质的要求。

一份蛋白质约为85g或者相当于掌心大小，厚度相当于小指厚度那么大一块，或者一副纸牌大小，那么我们低蛋白饮食就可以每天吃一份蛋白质或者更少一点就可以了。

所以，大家看，如果您确实需要低蛋白饮食，也能够非常认真仔细的计算自己的食物摄入，就可以根据上表来计算自己的食谱，不过，好复杂啊，坚持这种类型的饮食对很多人来说是非常有挑战性的，要是我自己，估计是够呛。

但是，为了自己的身体，为了自己的肾脏，还是要努力去做。

需要注意的是，由于一些营养物质只存在于动物产品中，那么我们限制动物蛋白的摄入，可能会引起这些营养物质的缺乏，例如维生素B12，这就需要服用适当的补充剂如药物来预防这种情况的发生。

所以，实施低蛋白饮食的患者定期随访还是很重要的，至少每3个月左右一定要随访一次。

文章:山西省中西医结合医院肾病一科 卫燕东

配图:网络（侵删）