火眼金睛，教你一眼识别病毒性肺炎的CT影像学特征

干货太多了！

在第四届东方呼吸病学术会议上，作为中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射副主任委员，来自北京大学第一医院医学影像科的高莉教授，深入解读了病毒性肺炎的CT影像学特征。

高教授主要从细菌与病毒肺部感染之间的差异、病理改变和相关影像、病毒性肺炎影像学特点及其鉴别诊断等多方面给我们分享。

话不多说，直接上干货！

一、如何理解病毒性肺炎的影像学特点

• 细菌性感染：炎症细胞位于肺泡腔内。

• 病毒性感染：炎症细胞位于间质上，即肺泡壁和肺泡间隔。

什么是肺间质？在了解肺间质前，首先得了解什么是肺实质！

肺实质：包括肺泡上皮及肺泡中的空气。

肺间质：肺实质之间的支架结构，是包绕在肺实质周围的结缔组织，其内走形淋巴及血管，呈网状，影像显示为“网格”。

网格分类

• “大网格”：又称小叶间隔，常见于间质性肺水肿、癌性淋巴管炎。

• “小网格”：又称小叶内间隔，常见于NSIP（非特异性肺间质病）、病毒性肺炎。

高主任指出，大小网格可以交互存在，但本质有一定差异。

二、病毒性肺炎相关的病理改变和相关影像学

01 病理特点

• 无气道壁增厚，气管--上皮和周围间质的炎症。

• 肺内—细支气管炎、呼吸性细支气管炎、间质淋巴细胞浸润（如图1）。

• 肺泡内出血、水肿和透明膜形成、弥漫性肺泡损伤（DAD）（如图2）。

02 病毒性肺炎的影像学类型

上面4张CT影像分别是不同病毒感染后的肺部影像表现。

• a. 水痘-带状疱疹病毒感染，表现为双肺多灶性1-10 mm界限清楚或界限不清的结节性不透明（箭头），周围有光环或斑块状磨玻璃密度影（GGO）（箭头）。

• b. 巨细胞病毒感染，表现为两肺弥漫性定义不清的斑块状GGO，伴有小叶间隔增厚（箭头）。

• c. 人类偏肺病毒感染（HMPV）引起的肺炎在两肺内沿支气管血管束出现多个界限不清的结节（箭头）或GGO（箭头）。

• d.甲型流感病毒感染，表现为两肺沿支气管束出现多个不规则的合并区(箭头)和弥漫性GGO（箭头），并伴有叶间隔增厚[1]。

高教授表示，这次新型冠状病毒主要以b（间质炎症）、d（实变）为主。

03 病毒性肺炎的影像学表现和病理对照

●间质炎：

• 磨玻璃网格（典型表现）；

• 小叶间隔和小叶内间隔增厚；

• 小叶核心结节（呼吸性细支气管）。

●DAD 肺泡出血、水肿：

• 磨玻璃；

• 实变。

●呼吸性细支气管炎：

• 边界模糊的小叶核心结节。

●细支气管炎：

• 树芽征；

• 空气潴留。

①磨玻璃伴网格：磨玻璃和网格是间质性肺炎最大的特征。

图1 NSIP （非特异性肺间质病）、图2 病毒性肺炎

②实变：

图1 细菌的实变，肺泡内空气被病理组织取代，片状高密度肺血管影、图2 病毒的实变，主要表现为DAD

细菌感染实变：炎症细胞填充肺泡，仅有效通气量减低。患者炎症初期很少出现呼吸困难。

病毒感染实变：主要表现为DAD，除有效通气量降低外，血氧交换消失。患者早期容易出现显著低血氧，呼吸困难，后期容易出现纤维化和牵拉性支气管扩张。

图1、图2中箭头显示DAD影像学特征

③树芽征

图1 结核引起的树芽征、图2 病毒引起的树芽征、图3 真菌引起的树芽征

④空气潴留：该特点仅指在呼气相引起的空气潴留，呼气不完全引起气体潴留。

图1 吸气相、图2 呼气相

三、病毒性肺炎的CT影像学特征

01 弥漫的密度不均的磨玻璃：主要表现在流感病毒、新冠病毒肺部感染，影像学特征以磨玻璃为底，上面有很多“细小网格”。

图 1 流感病毒感染CT平扫影像学改变、图 2 流感病毒感染CT冠状位重建下影像学改变

●甲型流感病毒感染：该病毒是唯一一个在病毒性感染上有病变分布特点的病毒。其病变主要在肺外周分布。

图1、2 甲型流感病毒感染CT平扫磨玻璃样改变和小网格改变、图 3 甲型流感病毒感染CT冠状位重建磨玻璃样改变和小网格改变

●新冠病毒感染：新冠肺炎患者影像学特征以实变伴磨玻璃、细小网格为主。重症患者影像学表现为实变范围逐渐增大。

图1 新冠状肺炎患者，CT平扫显示实变、磨玻璃伴细小网格，实变逐渐加重、图2 新冠状肺炎患者，CT冠状位重建显示DAD，肺部呈条状肺不张。

●乙型流感病毒肺炎：该感染主要影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节。

图1、2、3 乙型流感病毒肺炎，影像学表现为实变、磨玻璃伴细小网格和小叶核心结节

02 小叶间隔伴弥漫小叶核心结节：该影像学表现主要见于巨细胞病毒感染（CMV）、水痘－带状疱疹病毒感染肺炎。

图1 巨细胞病毒感染肺炎，影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节

图 1-3 巨细胞病毒感染肺炎，影像学表现为小叶间隔伴弥漫小叶核心结节

图 1、2 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎，影像学表现为小叶核心结节伴“晕征”、图3 水痘-带状疱疹病毒感染肺炎患者皮肤表现

03细支气管炎

图1、2 流感病毒感染，CT平扫影像学表现为细支气管、图3 流感病毒感染，CT平扫影像学表现为细支气管

图1-4 RSV病毒感染，以细支气管炎为CT主要影像学改变

图1、2 RSV感染后期，CT影像学表现为空潴留（箭头）

RSV病毒感染肺炎在成人中较少见，该患者为移植后感染，CT影像学表现以气道损伤为主。

04 DAD：该表现出现于SARS、新冠病毒、腺病毒感染肺炎。

●重症肺炎

上图显示为重症肺炎CT影像学表现，以DAD为主要表现。

●腺病毒感染重症肺炎：该病CT影像学表现以典型间质改变为主。

图1-4 腺病毒感染，CT平扫主要影像学表现为DAD

图 5 腺病毒感染，CT冠状位重建显示典型间质改变，小叶核心结节

图6 重症肺炎，CT平扫影像学以间质改变为主

四、病毒性肺炎的鉴别诊断

●支原体肺炎：该病表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格。气道壁增厚明显。实验室检查IgM阳性，临床症状常有剧烈咳嗽。

图 1 支原体感染，正位胸片

图2 支原体感染，CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格，气道壁增厚明显

图 3-5 支原体感染，CT影像学表现表现为磨玻璃、小叶核心结节伴网格，气道壁增厚明显

●伊氏肺孢子菌肺炎（PCP）：该类患者应当详细询问病史，CT影像学表现为磨玻璃伴小叶间隔增厚，胸膜下“空置”。

图1 PCP感染 CT平扫表现为间质改变

图 2 PCP感染，CT冠状位重建表现磨玻璃伴小叶间隔增厚，胸膜下“空置”

●过敏性肺泡炎：该类患者症状反复发作，脱离过敏原环境后，患者临床症状好转；CT影像学表现小叶核心结节，空气潴留。诊疗过程中应询问接触史（过敏原、花粉、尘螨）。

图 1 过敏性肺泡炎，CT影像学表现为小叶核心结节，空气潴留

●皮肌炎：CT影像学表现磨玻璃、网格伴实变。该病特点慢性起病。

图 1 皮肌炎引起的肺部改变，影像学表现为磨玻璃、网格伴实变。患者灌洗液得到淋巴细胞；穿刺病理考虑机化结节伴间隔淋巴细胞

总结

• 病毒性肺炎影像表现多样性，除磨玻璃和网格外，还包括气道损伤及其他重症反应。
  

• 病毒性肺炎的影像学特征包括弥漫、多灶、磨玻璃，间质背景（如小叶间隔增厚、小叶核心结节）。

• 病毒性肺炎一般无坏死的影像学表现（病毒性肺炎若发生坏死，应考虑混合感染）。

• 临床诊断时，应注意病毒之间/病毒与其他感染/感染与肺感染共性、个性之间的区别。

特别注意，高教授多次强调，影像学只是辅助检查，不能确诊，确诊还应当结合临床（症状、体征、实验室检查等）。

参考文献：

[1]Koo HJ, Lim S, Choe J, Choi SH, Sung H, Do KH. Radiographic and CT Features of Viral Pneumonia. Radiographics. 2018;38(3):719-739. doi:10.1148/rg.2018170048

专家简介

高莉

北京大学第一医院医学影像科副主任医师/硕士导师、 中国医师协会呼吸医师分会呼吸放射副主任委员、北京放射学会呼吸学组委员、 《放射学实践》杂志编委。

2001年博士毕业于北京大学医学部医学影像和核医学临床专业，从事影像学诊断工作17年，具有丰富的临床经验，长期参与临床医生的会诊工作，主要专业方向为心胸影像专业；以主编、副主编/主译、副主译参编和参译多部书籍；担任《临床放射学杂志》、《中华结核和呼吸杂志》《放射学实践》多个杂志社的审稿专家。

本文首发：医学界呼吸频道

报道及审核专家： 北 京大学第一医院医学影像科副主任医师高莉教授

本文报道：OCRM2020小组-Jordan

版权申明

- End -