无症状原发甲旁亢怎么办？尽早干预、微创治疗是关键

腺瘤位于气管食管沟深部且紧贴气管术前注射隔离液将病灶与周围组织隔离术前彩超可见甲状腺右叶下极后方腺瘤超声造影显示病灶呈动脉期高增强微波消融腺瘤过程术后超声造影示病灶持续无增强

2018年12月13日，一位漂亮姑娘在父母陪伴下来到我们科，我们一看，这不是半年前准备接受消融治疗结果临时放弃的小徐（化名）吗？说起她的病情，确诊至今已将近一年，过程颇为周折。

小徐是国外某知名大学的在读研究生。一年前体检时超声发现甲状腺右下极腺体后方存在低回声肿物，全片段甲状旁腺激素（iPTH）达136.0pg/ml（参考范围12-88 pg/ml），血钙2.69mmol/L（参考范围2.25-2.75mmol/L）接近正常值高限，双时相99Tmc-MIBI显示甲状腺右下极异常片状放射性浓聚影，诊断为甲状旁腺腺瘤引起的原发性甲状旁腺功能亢进（PHPT）。小徐家里有亲戚在某发达国家从事肿瘤外科医疗工作，通过家人及亲戚多方调查研究，最有效的方法只能是手术切除，但她有志从事新闻传媒工作，如果做手术，在颈部留下疤痕，可能对择业造成影响。父母了解到国内超声引导下的微波消融治疗术后微创、安全的特点，得知我们科是国内开展原发甲旁亢消融治疗例数最多的科室之一，在小徐暑假回国期间带着她慕名而来，准备做消融治疗。小徐父母通过各种渠道查阅了大量关于PHPT的资料，收集资料越多反而越不知该如何决定，结果术前临时改变了主意。

12月中旬，小徐放假回国，一家三口又一次找到了我们。腺瘤导致iPTH居高不降是不争的事实，害怕手术、担心病情进展更成了一家人半年以来的心病。我们再次详细告知微波消融治疗的特点和优势，同时也告知了治疗风险和可能出现的并发症，供他们自主选择。充分沟通之后，他们最终决定接受消融治疗。

消融治疗过程

12月17日，我们为小徐进行了超声引导下的原发甲旁亢微波消融术。超声下可见甲状旁腺腺瘤位于气管食管沟深部且紧贴气管壁，术中极易伤到气管和喉返神经。我们已做过近50例原发甲旁亢的微波消融，这种情况也属较高难度。术前，我们加倍注射隔离液，形成较宽的液体隔离带，避免消融针热量对气管和喉返神经造成伤害。在消融过程中，我们采取多种策略保护结节周围重要结构的同时，保证病变完全灭活。消融时间共170秒。术后超声造影病灶区域持续无增强，证明完全消融。

（箭头所示）

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（箭头所指为消融针针尖位置）

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术后2小时，iPTH从术前109.2pg/ml降至29.1pg/ml。外科手术治疗原发甲旁亢，如切除腺体10分钟后iPTH值下降50%以上标志手术成功。本病例微波消融治疗同样使甲状旁腺激素下降50%以上，可认为手术成功。术后1天，iPTH为31.9pg/ml，血钙从术前2.61降至2.31mmol/L，均在正常范围内。住院观察2天后，小徐顺利出院，并将于圣诞节后返回学校准备考试。

无症状的原发甲旁亢不应忽视

PHPT是一种相对常见的内分泌疾病，国外报道其患病率高达1/500-1000，国内尚缺乏关于该病发病率或患病率的数据。该病女性多见，男女比约为1：3，大多数患者为绝经后女性，发病多在绝经后前10年，也可发生于任何年龄。

PHPT的临床表现可包括骨骼、泌尿、神经肌肉及胃肠道系统的特征性症状和体征，无症状PHPT是指缺乏上述典型临床表现者。以往该病主要是在出现临床症状后就诊，随着甲状腺超声和血液检测成为常规检查项目，无症状PHPT检出比例增加，绝大多数病人是由于发现血钙升高或超声发现可疑甲状旁腺病变而进一步检查确诊。

本例患者为24岁青年女性，虽无明显症状，但iPTH一年来一直高于正常值范围。过去有学者认为无症状型PHPT病人可以长期保持病情平稳，但近年来有研究发现，随着时间推移，部分无症状型PHPT病人会逐渐出现症状，随访15年后有1/3出现肾结石、血钙升高或骨密度下降等典型的临床表现。对无症状PHPT的治疗延误很有可能导致肾脏和骨骼的不可逆性损伤。因此，我们认为即使没有症状也必须持续监测病情进展，尽早治疗和干预。

微波消融治疗原发甲旁亢微创、安全、有效

针对原发病灶的治疗，是控制甲状旁腺激素水平的根本措施。临床认为针对原发甲旁亢唯一有效的治疗方法是甲状旁腺切除术，手术切除可以改善患者生活质量，避免发生骨骼、心血管、神经系统病变及肾结石等。但许多患者因年龄因素、手术禁忌或不愿接受手术等原因未能手术。

我们团队在国际上第一次报道了微波消融术后继发性甲旁亢的疗效。近年来，我们又相继发表文章，对微波消融治疗原发性甲旁亢的安全性和有效性进行总结和探讨。超声引导在定位病灶、判断周围结构、显现血流灌注等方面有独特优势。在超声引导下操作，对甲状旁腺病变的大小、质地、定位与周围组织的关系及血供等方面可以全面掌握，消融过程中也可以最大限度避免严重并发症( 如喉返神经损伤及出血、窒息等) 的发生。近年来，超声引导下微波消融术治疗甲状旁腺功能亢进逐渐应用于临床，针对原发甲旁亢和继发甲旁亢均可快速明显降低iPTH和血钙值，安全性和有效性均得到验证。对于不愿意接受外科手术治疗的人群及老年体弱患者，微波消融可成为手术治疗重要替代手段。

医患共同决策重在沟通、信任

我们希望每一例疾病的诊疗，都是医患共同决策后做出的最佳选择。本病例中，小徐和父母都具有较高的知识层次，能够理解和比较不同治疗方式的优势和弊端，并有多种治疗方式可供选择。最终促成他们达成决策的，是对风险的综合评估和对医护人员的充分信任。我们建议，当对治疗方案拿不定主意的时候，与其纠结、犹豫，增加心理负担，不如直接与主诊医生积极沟通，医生会从专业角度帮助你做出最好的选择。

在很多人眼里，欧美发达国家的医疗水平要高于我国，事实上我国在很多领域已经取得了高于国外的成就，只是现在宣传报道不足，医患之间信息不对称还很严重，优质医疗资源和适宜技术还没有真正进入大众视野，惠及有迫切需求的患者身边。如今我们的患者来源大多来自口碑传播和同行推荐。当一位患者亲身感受到微波消融的优势之后，会把信息传递给更多同样需要的人。这也督促我们必须在医疗质量上精益求精，不断创新技术，提升疗效，对得起患者的选择和传播。

中国是微波消融研发和应用大国。从1994年起，我国医生相继开展了肝脏、肾脏、肾上腺、肺脏、骨肿瘤、脾脏、甲状腺、甲状旁腺、子宫肌瘤、乳腺等脏器的消融治疗。消融治疗具有的显著优势，将为国内外更多原发和继发甲旁亢患者解除病痛；我们也应当足够自信，只要中国医生不断努力，开拓进取，必将缔造越来越多的全球第一。相信在同行的不断努力下，我国将逐渐发展为傲视世界医学之林的消融治疗强国。

专家介绍

于明安，男，解放军总医院博士和博士后，副主任医师，北京协和医学院和首都医科大学硕士研究生导师，中日友好医院介入超声医学科副主任。中国超声医学工程学会介入超声学会常委，海医会超声医学专家委员会介入超声学组常委，中国研究型医院学会甲状旁腺及骨代谢疾病专业委员会委员，中华中医药学会肿瘤创新联盟常务理事，北京乳腺病防治学会肿瘤免疫治疗专业委员会委员。

1995年毕业以来，先后从事放射诊断、超声诊断、CT/MRI诊断工作。2008年起，师从介入超声领域知名专家、中华医学会介入超声专业委员会主任委员、解放军总医院梁萍教授学习介入超声相关技术，并攻读博士学位和从事博士后研究。

现每年完成介入手术量近3000台，主要擅长肝癌、肾癌、甲状腺/甲状旁腺肿瘤、肺癌、子宫肌瘤、转移性淋巴结的超声引导下微波/射频消融治疗、放射性粒子植入治疗；不同部位囊肿如肝囊肿、肾囊肿、盆腔囊肿的硬化治疗；不同部位脓肿或积液的置管引流;不同部位肿瘤的穿刺活检、超声造影;疑难病例的多种影像学综合诊断等。

发表中英文论著30余篇，参与编写中英文书籍6部，获得科研奖励一等奖、二等奖各一次，并多次参与科技部实施的重大课题项目。在国际上首次发明利用高频超声监测婴幼儿钙营养的新技术，首次发明利用影像学评价人体生物力学的方法;在介入超声领域, 论文“微波消融肝内胆管细胞癌(SCI)”获2011-2013年度中国介入领域最具影响力的十篇文章之一。在国际上首次报道微波消融术后复发性甲旁亢的报道，并在国际影像专业最具影响力的“RADIOLOGY”发表微波消融甲旁亢的相关文章。

曾获中日医院2016年优秀医务工作者称号。2018年荣获中日医院第三届辛育龄青年奖。